原发性膜性肾病（PMN）的诊治进展

谢琼虹（综述） 陈瑞颖 薛 骏 郝传明（审校）

（复旦大学附属华山医院肾病科 上海 200040）

膜性肾病（membranous nephropathy）是成人肾病综合征的首要原因，发病年龄高峰在40～60 岁之间，男女比例约2∶1，儿童少见。其典型的病理特征为：基底膜异常，免疫荧光IgG 伴或不伴C3 沿基底膜沉积，上皮下电子致密物沉积。25%～30%的膜性肾病继发于恶性肿瘤（实体瘤如肺癌、肠癌、乳腺癌），感染（乙型肝炎、疟疾等），结缔组织疾病（系统性红斑狼疮等）和药物/毒物（NSAIDs，中药，重金属等）。未发现继发因素的膜性肾病称为特发性膜性肾病（idiopathic membranous nephropathy，IMN），也称原发性膜性肾病（primary membranous nephropathy，PMN）。

中国近年来PMN 占肾活检中原发性肾小球疾病 的 比 例 逐 年增加，Hou 等［1］报道PMN 由2003—2006 年 的10.4% 上 升 到2011—2014 年 的24.1%。Xu 等［2］研究发现PMN 发病风险的升高与空气污染有关。随着抗磷脂酶A2 受体（PLA2R）抗体和抗I型血小板域蛋白7A（THSD7A）抗体的发现，PMN的研究和诊治进入了分子时代［3-4］。本文将从认识历程、PLA2R 的临床应用价值、免疫抑制治疗的时机、免疫抑制治疗方案方面对PMN 的诊治进展进行综述。

认识历程1957 年Jones 采用银染的方法清晰勾画出肾小球基底膜后发现一类以基底膜增厚伴“钉突”形成为特征的肾小球疾病，即膜性肾病［5］；同年Mellors 用免疫荧光法鉴定出基底膜有IgG 沉积［6］；1959 年Movat 和McGregor 用电镜发现免疫复合物沉积于上皮下［7］。从此膜性肾病作为一类独立的疾病也从肾病综合征中分出来，并开启了实验和临床研究之路，膜性肾病诊断的三要素也沿用至今。

1959—1982 年关于Heymann 肾炎的研究确定了PMN 原位免疫复合物沉积的发病机制，即循环中的自身抗体穿过基底膜，与足细胞表面的抗原megalin 相结合，形成原位免疫复合物，激活补体，损伤足细胞，进而引起蛋白尿。但是，人类膜性肾病的肾小球并未检测到megalin 表达。2002 年Debiec等［8］报道了人类体内第一个膜性肾病的自身抗体，即中性内肽酶（neutral endopeptidase，NEP）抗体，但是NEP 相关膜性肾病仅发生于母体NEP基因缺陷所致的胎儿膜性肾病中。2009 年Beck 等发现70%的PMN 患者的循环中存在抗PLA2R 抗体，该抗体对膜性肾病的诊断特异性高，且抗体水平与膜性肾病的严重程度、自然转归及诱导缓解密切相关［3，9］。2014 年Tomas 等［4］鉴定出抗THSD7A 抗体，2019 年Sethi 等鉴定出抗神经表皮生长因子样蛋白1（NELL-1）抗体，2020 年在儿童膜性肾病中鉴定出Semaphorin 3B 抗体［10-11］。

对于膜性肾病的认识，目前已从病理形态发展到分子水平。在PMN 中，PLA2R 相关膜性肾病约占80%～85%，其中75%～80% 血清抗体阳性，20%～25%血清抗体阴性；THSD7A 相关膜性肾病占2%～4%，其中还有很小一部分表现为PLA2R和THSD7A 双阳性；NELL-1 相关膜性肾病占PLA2R 阴性PMN 的5%～25%［3-4，9-10］。对于均阴性的患者，可能是不明抗原的PMN 或者未被识别的继发性膜性肾病（图1）。

血清抗PLA2R 抗体和抗THSD7A 抗体阳性能否代替肾活检血清抗PLA2R 抗体诊断膜性肾病的特异性很高。文献报道非膜性肾病患者血清抗PLA2R 抗体几乎都是阴性，本中心的结果与文献报道相一致［12］。THSD7A 在膜性肾病中的敏感性，欧洲报道为3%，日本报道9%，我国为2%，未在非膜性肾病中发现阳性。 但是血清抗PLA2R 和THSD7A 抗体检测能否替代肾活检观点尚不统一，支持仍需肾活检者认为肾脏病理可以提供比血清抗体更多的信息。Wiech 等［13］发现6%（12/194 例）的抗PLA2R 抗体阳性患者有除膜性肾病以外的第二 个 诊 断。Bobart 等［14］发 现 当eGFR≥60 mL·min-1·1.73 m-2时，肾活检可提供的额外信息很少，当eGFR＜60 mL·min-1·1.73 m-2时，额外发现包括急性间质性肾炎、糖尿病肾病、细胞性新月体等。2019 年KDIGO 会议提出对于抗PLA2R 抗体阳性的患者先进行危险度的分层，低危患者可暂不行肾活检，先予支持治疗；高危患者或者在随访过程中重新评估为高危的患者建议肾活检［15］。

PLA2R 阳性能否鉴别原发和继发性膜性肾病PLA2R 阳性常见于PMN，但不是PMN 的特异性标志物。在继发性膜性肾病中，本中心报道乙肝相关性膜性肾病（HBV-MN）肾组织PLA2R 的阳性率为64%（25/39 例），与Larsen 等［11，16］报道的丙肝相关性膜性肾病中PLA2R 的阳性率接近（7/11 例）。Garcia-vives 等［17］发现18.9%（7/37）的V 型狼疮性肾炎患者血清抗PLA2R 抗体和肾组织PLA2R 同时阳性［17］。此外，文献中有报道的PLA2R 阳性继发性膜性肾病还包括结节病61%，肿瘤相关25%，散在个例报道如与药物相关（NSAIDs 相关膜性肾病）等［15，18］。2019 年KDIGO 会 议 提 出 抗PLA2R 抗体阳性不能除外合并感染或恶性肿瘤的可能［14］。

PMN 的非免疫治疗PMN 诊断后都应给予非免疫治疗，主要包括4 个方面：（1）研究表明RAS 阻断剂能减少40%～50%的蛋白尿，延缓肾功能的恶化，因此推荐采用最大可耐受剂量的ACEI/ARB 治疗；因ACEI 和ARB 联合使用急性肾损伤（AKI）发生风险增加，故不推荐。（2）水肿的患者建议限钠（1.5～2 g/d），必要时使用利尿剂；利尿剂首选口服襻利尿剂；利尿速度不可过快，避免容量不足导致AKI。（3）膜性肾病存在高凝状态，血清白蛋白越低，血栓形成风险越大；虽然证据力度不强，2012 年KDIGO 指南推荐白蛋白低于25 g/L 且存在高危因素（蛋白尿＞10 g/天，BMI＞35 kg/m2，心功能不全，腹部或整形手术，有遗传性倾向血栓形成家族史，长期卧床）并除外抗凝禁忌证时可予预防性抗凝治疗；抗凝方案首选口服华法林，国际标准化比值控制在2～3 之间［19-20］。（4）表现为肾病综合征的患者，建议低脂饮食，一般需联用他汀类降脂药治疗，他汀类药物有潜在肝功能异常或横纹肌溶解等不良反应（合并使用他克莫司时更易发生），使用时需密切监测。此外，合并高血压的患者要积极控制血压，血压控制在＜130/80 mmHg［21］。

PMN 免疫抑制治疗的时机PMN 的转归存在异质性，西班牙肾小球疾病研究（GLOSEN）观察了328 例表现为肾病综合征的PMN 患者，除非出现并发症或者肾功能恶化，否则均予非免疫治疗。随访6 年，32%的患者出现自发缓解，该结果与既往多个研究相似［22］。鉴于免疫抑制治疗的不良反应及风险，对于能自发缓解的患者应避免使用免疫抑制剂。2019 年KDIGO 指南提出，尿蛋白定量＜3.5 g/d且肾功能稳定的PMN 患者，肾脏预后好，不需要免疫抑制治疗。尿蛋白＞3.5 g/d 的患者，预后从自发缓解、持续肾病综合征到进入ESRD，差异很大。这类患者免疫抑制治疗的风险不能大于肾病综合征相关的短期风险，因此需要评估危险因素。肾功能下降的高危因素包括：（1）血清肌酐＞133 μmol/L。（2）eGFR 在前12 个月的随访中下降≥20%（除外其他原因如开始使用ACEI/ARB，容量不足等）。（3）尿蛋白＞8 g/d 超过6 个月。（4）出现低分子量蛋白尿。（5）尿IgG＞250 mg/24 h。（6）PLA2R 抗体水平和演变。危险因素越多，肾功能恶化的风险越大。存在任何一项危险因素可考虑使用免疫抑制剂治疗，但需要综合评估进展的风险和患者的症状、合并症及发生并发症的风险来确定治疗的时机和方案。除非双肾明显缩小，否则即使eGFR＜30 mL/min，免疫抑制治疗仍可获得肾功能的稳定［14］。血清抗PLA2R 抗体水平与肾病综合征的严重程度及肾功能下降正相关，与自发缓解率及诱导缓解率负相关［23-24］。至于在什么水平需要免疫抑制治疗，KDIGO 指南尚未给出明确的建议。肾病综合征严重程度的变化通常滞后于抗PLA2R 抗体水平的变化，监测抗体水平有助于预测疾病转归，如果发现抗体水平进行性下降且肾功能稳定，可延长非免疫治疗3～6 个月再重新评估免疫抑制治疗的必要性。

PMN 免疫抑制治疗的方案关于PMN 治疗的研究主要分以下几个阶段（图2）。

探索阶段 1974—1994 年期间主要探索了激素单药、口服环磷酰胺单药、硫唑嘌呤以及咪唑立宾等方案的效果，其中又以激素单药的方案研究最多，历时最长。1995 年Hogan 等［25］在AJKD 上发表Meta 分析，纳入3 个成人PMN 的大规模随机对照（RCT）研究，结果提示激素单药治疗在诱导缓解和肾功能保护方面均无益。关于硫唑嘌呤，1976 年即有发表其与安慰剂比较的研究，2006 年Goumenos 报道50 例肌酐升高的高危患者，分为激素（60 mg/d）联合硫唑嘌呤（每日2 mg/kg）治疗组和非免疫治疗组，随访10 年，结果提示两组无论在肾病综合征缓解还是在肾功能保护方面均无明显差异。因此，这些方案目前均不被多数指南推荐作为一线或者二线的治疗。

烷化剂方案 1980—2005 年期间有2 个随访超过10 年的RCT 研究，分别证明了Ponticelli 方案（激素和苯丁酸氮芥隔月使用6 个月）以及改良的Ponticelli 方案（激素和环磷酰胺隔月使用6 个月）能诱导肾病综合征缓解，延缓肾功能恶化，也确定了激素/烷化剂作为一线治疗的地位［26-27］。这段时间不仅有多个RCT 研究证明激素联合苯丁酸氮芥方案、激素联合口服环磷酰胺方案的治疗作用，也有研究证明激素联合口服环磷酰胺的治疗效果可与激素联合苯丁酸氮芥方案相匹敌，但不良反应较少，耐受性较好。在国内，由于很多地方购买不到环磷酰胺口服制剂，使用更多的是激素联合静脉环磷酰胺的方案，该方案在和他克莫司进行比较的RCT 研究中表明，两者诱导膜性肾病肾病综合征的缓解无明显差异，但目前尚无静脉环磷酰胺和口服环磷酰胺方案直接比较的研究［28］。虽然目前有大量的报道肯定激素联合静脉环磷酰胺治疗PMN 的效果，尤其是在诱导缓解方面，但在肾功能恶化的高危患者中其作用是否优于非免疫治疗还有待于进一步研究。

CNI 方案 1994—2015 年期间发表了较多关于钙调磷酸酶抑制剂（CNI）方案的研究，包括单药治疗或者联合激素（每日强的松1，0.5 或0.15 mg/kg），结果都提示该方案能诱导肾病综合征的缓解，效果不差于激素联合烷化剂的方案，也确定了它作为一线治疗方案的地位。2016 年Ramachandran 等比较了改良的Ponticelli 方案（激素和口服环磷酰胺隔月使用）和他克莫司方案（每日他克莫司0.1mg/kg+强的松0.5 mg/kg，治疗6 个月后减量）诱导肾病综合征缓解的效果，随访12 个月，结果也提示两者无明显差异［29］；但该研究后续2 年的延长随访发现停药后他克莫司方案有40%的患者复发，显著高于口服环磷酰胺方案（6.7%）［30］。在肾功能进行性恶化（入选前2 年eGFR 下降＞20%）的患者中，英国37 个中心的RCT 研究提示苯丁酸氮芥组在延缓肾功能方面显著优于非免疫治疗组（58%vs. 84%），环孢素和非免疫治疗组无差异（81%vs.84%）［31］。

利妥昔单抗方案 利妥昔单抗用于治疗膜性肾病在2002 年即有报道，但2002—2015 年间，主要是病例报道。2016 年首个RCT 研究（GEMRITUX）纳入法国31 个中心的75 例PMN 患者，在非免疫治疗的基础上随机分为利妥昔单抗治疗组和安慰剂组，结果6 个月完全缓解率和部分缓解率无显著差异，但PLA2R 抗体的清除治疗组显著优于安慰剂组，延长随访时间至更改治疗方案前，治疗组的缓解率显著高于安慰剂组，后续观察发现利妥昔单抗对蛋白尿的缓解作用主要发生在6 个月后［32］。2019 年另一项RCT 研究（MENTOR）比较了利妥昔单抗和环孢素的治疗效果，发现两者在12 个月的肾病综合征诱导缓解率方面无显著性差异，但前者复发率更低［33］。为了克服利妥昔单抗起效慢的缺点以及CNI依赖的问题，有研究采用他克莫司与利妥昔单抗序贯的疗法，如STARMEN 研究比较了序贯疗法（他克莫司起始剂量每日0.05 mg/kg 调整至谷浓度5～7 ng/mL 治疗6 个月后，每个月减量25%至9 个月完全停药，在第180 天静脉注射1g 利妥昔单抗）与改良Ponticelli 方案的治疗效果，目前研究结果尚未发布［34］。在免疫抑制剂抵抗的PMN 中，多个非RCT 报道均提示利妥昔单抗治疗的缓解率仍可达50%左右。

MMF 方案 2005—2015 年期间发表了几个关于吗替麦考酚酯（MMF）治疗PMN 的临床研究，评价了激素联合MMF 或者MMF 单药的治疗效果，结果提示MMF 单药治疗不优于非免疫治疗，因此KDIGO 指南也明确不推荐MMF 单药用于PMN 的治疗［35］。激素联合MMF 对于诱导缓解可能有效，但其证据还不足以推荐作为一线方案。2018 年韩国发表一项比较小剂量激素联合MMF 和小剂量激素联合环孢素的研究，纳入39 例严重蛋白尿的患者，随访48 周，结果提示蛋白尿的缓解率两组无明显差异（76.1%vs. 66.7%），eGFR 和不良事件也无明显差异［36］。

指南对免疫抑制方案的推荐 2012 年KDIGO指南推荐治疗PMN 的一线方案为激素联合烷化剂（Ponticelli 方案），CNI 方案为一线替代方案，对于利妥昔单抗以及激素联合MMF 方案均未作出推荐。对于治疗抵抗的患者，当激素联合烷化剂方案无效，改为CNI 方案；当CNI 方案无效，改为激素联合烷化剂方案。对于复发的患者，再次使用前面治疗有效的方案，但烷化剂方案只重复一个疗程［20］。2019 年KDIGO 会议进一步提出只有激素联合烷化剂方案有证据表明对延缓进入ESRD 有效，其他的免疫抑制方案都只是以蛋白尿的下降为研究终点［15］。利妥昔单抗的RCT 研究（MENTOR）发表于2019 年KDIGO 指南之后，除此之外，也有学者推荐一线的治疗方案为环孢素（他克莫司）±小剂量激素方案或激素联合烷化剂方案（对于高危的患者，也可直接考虑使用利妥昔单抗）；如果一线方案不能耐受或存在禁忌，利妥昔单抗或者激素+MMF可作为替代方案；对于一线方案治疗无效者，CNI 方案无效则切换至激素联合烷化剂或者利妥昔单抗，激素联合烷化剂无效切换至CNI 或者利妥昔单抗；与KDIGO 指南相比增加了利妥昔单抗的推荐［37］。关于免疫抑制方案具体用法如下：

激素/烷化 剂 治 疗（Ponticelli 方案） 2012 年KDIGO 推荐具体方案，第1、3、5 个月予甲强龙1 g静滴qd×3 天后，口服强的松（每日0.5 mg/kg）×27 天；第2、4、6 个月口服苯丁酸氮芥（每日0.15～0.2 mg/kg）或者口服环磷酰胺（每日2 mg/kg）×30天［20］。使用烷化剂方案需每2周监测血肌酐、尿蛋白、血白蛋白和白细胞；如果白细胞计数＜3 500/mm3，暂停苯丁酸氮芥或环磷酰胺直到白细胞＞4 000/mm3。2 个月后改为每个月监测1 次，监测6 个月。该方案的禁忌证：（1）未治疗的感染（HIV、HBV、HCV、结核、真菌等感染）；（2）肿瘤；（3）尿潴留；（4）不能按时监测；（5）白细胞＜4 000/mm3；（6）血肌酐持续＞309 μmol/L 伴双肾显著缩小。

CNI 方案 2012 KDIGO 推荐环孢素每日3.5～5 mg/kg 分2 次间隔12 h 口 服，联 合 小 剂 量 激 素，他克莫司每日0.05～0.075 mg/kg 分2 次间隔12 h 口服单药，治疗6～12 个月。为避免急性肾毒性，建议推荐范围从小剂量开始，逐渐加量，监测浓度控制在安全范围内。在PMN 中无推荐浓度相关的研究，主要借鉴肾移植。环孢素浓度靶目标C0 125～175 ng/mL，C2 400～600 ng/mL，他克莫司谷浓度靶目标3～8 ng/mL［20］。

利妥昔单抗方案 既往报道的方案包括1g 静滴2 次，2 次用药间隔2 周；也包括375 mg/m2静滴使用1～4 次，每次使用间隔1 周［32-33］。

本中心经验总结 除尿蛋白和肾功能外，血清白蛋白和PLA2R 抗体水平在免疫抑制治疗时机的决定方面也具有重要的参考价值。当白蛋白＜20 g/L 时自发缓解率极低，可早期使用免疫抑制；当白蛋白＞25 g/L 且肾功能稳定时，其2 年的自发缓解率仍达50%，可延缓免疫抑制治疗。在PLA2R 相关膜性肾病中，血清抗PLA2R 抗体预测自发缓解的最优临界值为99.27 RU/mL，当抗体＜100 RU/mL 时，24 个月的自发缓解率达70%；当抗体≥100 RU/mL时，24 个月自发缓解率＜20%（尚未发表）。

KDIGO 指南推荐的改良Ponticelli 方案中环磷酰胺是口服的，但国内应用更广泛的是静脉环磷酰胺。关于静脉环磷酰胺用量借鉴狼疮或其他肾炎750 mg/m2，但鉴于膜性肾病预后相对良好、进展相对缓慢的特点，本中心根据年龄、肾功能和免疫状态进行了剂量调整。高龄、eGFR＜30 mL/min、CD4+细胞计数＜400/mm3以及IgG 水平明显降低的患者应减少环磷酰胺的用量。关于静脉环磷酰胺方案中激素的用法，强的松起始剂量每日0.5～1 mg/kg，4～8 周后逐渐减量，在6～9 个月内减停。

结语抗PLA2R 和THSD7A 抗体的发现让我们对PMN 的认识跨入了一个新的时代，两者均有一定的临床应用价值。目前膜性肾病的治疗越来越统一规范，KDIGO 指南建议根据肾脏病进展的风险和使用免疫抑制剂的并发症风险来综合判断决定免疫抑制治疗的时机和方案。对于肾功能进行性恶化且没有使用免疫抑制治疗禁忌证的患者，尽早开始免疫抑制治疗是可能获益的；对于症状轻微且肾功能稳定的患者，尽可能延后免疫抑制治疗。关于免疫抑制方案，激素联合烷化剂方案、利妥昔单抗方案和CNI 方案均为一线方案。目前只有激素联合烷化剂方案有证据表明可以延缓进入ESRD，CNI 方案和利妥昔单抗方案对于膜性肾病的治疗效果证据只限于诱导肾病综合征的缓解。

虽然PMN 的诊治取得了很大的进展，但仍有5%～10%的患者使用多种免疫抑制方案后仍然不能缓解甚至迅速进入ESRD，对于这类患者新的治疗方案的研究迫在眉睫。其次，虽然40%左右的患者经非免疫治疗能自发缓解，但表现为肾病综合征仍严重威胁患者的健康，因此找到不良反应小的免疫抑制方案，对患者进行早期治疗，提早肾病综合征的缓解也是我们所期待的。关于免疫抑制方案，也有报道促肾上腺皮质激素（ACTH）及Belimumab（抑制B 细胞活化因子，促进B 细胞凋亡）用于膜性肾病的治疗，但证据力度较低。近年来补体途径的抑制剂在肾炎中的应用越来越广，这类药物或许将来也能用于膜性肾病的治疗。