儿童专科医院MDT 模式建设实践探索

曹 迪 柳龚堡 史 雨 褚莉蓉 吴柳娟 翟晓文 孙 斌 王 艺 黄国英

（1复旦大学附属儿科医院医务部，2血液科，3心血管中心，4神经内科 上海 201102；5复旦大学医院管理处 上海 200032）

随着医学的飞速发展，医学分科不断深化，学科不断细分，专科化已成为国内三甲医院的主要诊疗模式，但专科化诊疗模式有其自身局限性，对一些跨专业疾病的诊治达不到最优的诊疗效果［1-2］。多学科诊疗（multi-disciplinary team，MDT）逐步成为国内外医学领域越来越重视和积极倡导的医学新模式［3-4］。复旦大学附属儿科医院虽然已开展多学科诊疗多年，但各专业缺乏明确合理的目标，缺少专人管理，无定点、定时、定人的疑难病例讨论，患者需一次挂多科室进行诊疗。为了提升我院多学科诊疗能力，医院结合优势学科群和专科专病建设，借鉴国内外多学科诊疗模式［5-6］，创新医院自身特色的联合诊疗服务模式，我院在2016 年组建了一批特色MDT 项目，为患者制定最佳的个体化治疗方案，以期提高患者疾病治愈率及成功率。

资料和方法

研究对象根据儿科疾病谱的特点，我院于2016 年开始建立多学科疾病协作诊疗项目亚群，所有MDT 疾病项目全院公开遴选，最终根据疾病种类、建设目标、申报人工作基础以及评审专家评分结果，依次分为拔尖项目（10 个）及平台项目（3 个）、提升项目（10 个）及专病项目（6 个），共涉及21 个临床科室（图1），每个亚群设立不同的经费资助额度及考核目标。

研究目标提高疑难病诊疗能力是MDT 建设的目标，为了量化各MDT 项目的运行质量，我们对不同项目之间开展横向比较，以体现各专业建设的成效。医院建立了统一的MDT 运行指标，包括疾病治愈率、疾病好转率、出院人次数、MDT 讨论例次、手术人次数、MDT 门诊人次等。

数据收集与排除标准2016 年1 月至2018 年12 月期间，所有被诊断为29 个MDT 项目相关疾病的患者均纳入医院MDT 管理，其中经过多学科诊疗的患者标记为MDT 患者，并排除被我院明确诊断但拒绝在我院继续治疗的患者。根据项目成立时设定的疾病改善目标，达到临床指标的标记为好转或者治愈的患者，借助医院信息化网络及各项目建立的数据库，所有运行指标由各项目管理员通过医院MDT 上报平台进行每周数据传报。

统计学分析应用SPSS 19.0 统计软件完成结果分析，统计MDT 相关疾病的治愈率、好转率，手术治愈率用百分比表述。利用χ2检验对2016—2018年各大类疾病治愈率和好转率进行统计学差异分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

形成初步的临床诊疗常规借助多学科协作，提高疑难病诊疗水平，制定规范化的诊疗常规是医院成立MDT 项目的主要目的［7］。经过3 年的发展，29 个项目都建立了规范化的诊疗流程以及结构化病史，确保MDT 疾病患者同质化的医疗服务。拔尖项目及提升项目均建立了结构化病史，部分专业已发表专家共识、诊疗常规和诊疗指南，并推广至全国，目前MDT 项目成员已主编或参编的临床指南2 篇、专家共识16 篇、诊疗指南13 篇、诊疗规范6篇、医学教材10 册，进一步提升了学科基础实力及影响力。部分项目已建立基于信息的疾病早期筛查APP、手术辅助决策系统、患者家庭随访及教育系统、膳食宏量营养成分分析及配餐系统等。

建立畅通、有效的多学科协作诊疗流程传统MDT 突出开设MDT 整合门诊，但无法顾及只有住院患者的疾病，我院分别建立了门诊、住院两种不同的多学科诊疗模式，包含了MDT 专病门诊、MDT 随访门诊、MDT 疑难病会诊，其中疑难病会诊包含了门诊和住院两种模式，由专科主治医师提出，由MDT 项目秘书为患者确认多学科协作诊疗的时间，预约多学科协作诊疗。3 年来我院开设MDT 门 诊22 个，MDT 累 计 门 诊 患 者2 986 人 次，MDT 出 院 患 者4 043 人 次，MDT 手 术3 364 台，医院各专业普遍形成定期的多学科讨论机制。

完善MDT 患者管理体系患者管理是MDT申报要求和日常考核项目。借助医院信息化建设，我院已建成MDT 患者专用数据库13 个，做到了患者入院治疗以及出院随访的全流程信息化管理，详尽准确地记录MDT 患者临床数据及就诊经历。其余18 个项目建立了适宜本学科的患者管理模式，包括基于Office 软件的数据管理、患者随访卡、患者登记本等，做到一人一档案的规范管理。医院重视患者样本的管理，通过设立病理MDT 平台，对全院组织标本进行了统一的管理，有利于有效利用不可再生的人体组织标本资源，随时提供符合要求的良恶性疾病标本和正常对照标本。通过规范化患者数据记录，不仅提升了专业的诊疗水平，也提升了学科建设，项目成员3 年累计发布SCI 文章84 篇、国内核心期刊103 篇、大会交流132 次。

举办各类儿童公益活动儿童因本身心理及生理情况与成人存在差异，对疾病的长期治疗存在恐惧心理，可能导致拒绝配合、强烈反抗的行为，降低治疗依从性。我院MDT 项目充分考虑儿童患者特殊性，将社工、游戏师、舞动治疗师等纳入MDT团队，定期举办儿童俱乐部活动，并邀请患儿及家长共同参与。经过一系列公益亲子活动，有效地将患儿融入到医院治疗团队中，消除他们对医院的恐惧和焦虑，提升他们对医院适应性及对医疗就诊的配合度。此外，通过患者家长之间的交流分享，提高了家长对患儿的接纳程度，改善了亲子关系，也增添家长对治疗的信心，减轻家长们的焦虑情绪，进一步提升患儿及家属就医体验及就医满意度。

疑难危重病诊治能力显著提升参照我院制定的院内重点疾病以及3/4 级手术目录，通过信息系统后台检索我院2016—2018 年住院患者收治患者数、重点疾病人数、手术量、3/4 级手术量、占床总天数并进行统计，结果显示，2018 年与2016 年相比，我院疑难病率提升了7.1%、3/4 级手术率提升了3.4%，平均住院日下降了10%。MDT 相关疾病收治人数及手术例数逐年增加，对2016 和2018 年MDT 相关疾病的好转率、治愈率和手术成功率进行分析，3 项指标同比2016 年皆呈显著性增长（表1～3）。按MDT 病种进行统计，声门下气道狭窄、支气管肺发育不良、下尿路功能障碍、Prader-Willi综合征、难治性肾病综合征、新生儿感染、难治性癫痫、膀胱输尿管返流、超低和极低体重早产儿、恶性实体瘤的指标呈显著性增长，其余疾病均呈不同程度的增长，收治人数也显著增长。

讨 论

MDT 模式 源于20 世纪90 年代的 美国［8］，目前在欧美发达国家已成为常态。2007 年，英国国立卫生保健系统（NHS）甚至通过立法确定癌症患者均需接受MDT 综合治疗。国家卫计委在2017 年举行进一步改善医疗服务行动计划情况发布会中明确提出，要大力推进MDT 服务模式，助力区域分级诊疗。

国内外研究显示，儿童多学科诊疗主要应用在血液肿瘤、外科手术、心血管、新生儿等领域［9-14］。国外学者通过荟萃分析研究表明，团队协作是影响临床疗效的重要原因之一［15］，能够明显降低平均住院日、平均住院费用、并发症发生率，提高健康教育知晓率、患者满意度和医护满意度［16］。通过MDT 团队协作方式，医护人员之间有更好的临床参与度［16］，能进一步提高医疗质量。

完善的管理体系是MDT 日常运行的保障，我院MDT 疾病的收治人数、疾病好转治愈率显著提升，凸显了MDT 对疑难危重症患者的诊治作用。通过3 年的实施建设，我院完成了基于量化指标的儿童MDT 模式的建设。

建立MDT 垂直管理模式我院建立了医院MDT 领导小组、医院MDT 工作小组、项目负责人、项目秘书4 级垂直管理模式，细分每一级管理职责，共同对MDT 项目进行管理。同时聘任了国内具有MDT 丰富工作经验的专家为我院MDT 顾问，参与我院MDT 考核项目的制定及辅导工作。研究表明MDT 项目秘书在MDT 管理中具有重大作用［17］，我院要求每个MDT 项目下设一名秘书，负责患者管理、MDT 会诊安排、学术讲座的筹备以及其他对外联络等事宜，同时MDT 工作小组建立项目秘书工作群，每季度召开项目秘书会议，定期组织项目秘书学习。

表1 MDT 疾病患者收治及好转率情况Tab 1 The number of treatment and improvement rate of MDT patients ［n（%）］

表2 MDT 疾病患者收治及治愈率情况Tab 2 The number of treatment and cure rate of MDT patients ［n（%）］

表3 MDT 疾病手术例数及手术干预成功率情况Tab 3 The number of surgery and success rate of MDT patients ［n（%）］

建立量化的临床考核指标医院MDT 项目分为4 个亚群，涉及内科、外科、儿保等专业，疾病的差异性提升了监管的难度，因此建立标准化、量化的考核指标是开展同质化管理的关键。项目成立之初，MDT 顾问专家、MDT 管理小组与各项目PI 详细制定了各MDT 疾病的建设目标和疾病评定标准。同时利用医院信息化系统，每周对各MDT 疾病数据进行收集整理，开展各项目之间的横向比较，利用个案访谈的方法对运行数据较弱的项目进行追踪，制定解决方案。

建立“3 定4 专”的标准化运行方案为了保证医院各MDT 项目的质量，医院制定了“3 定4 专”的标准化管理方案，即定期定点疑难病讨论、定期MDT 秘书会议、定期考核、专人管理（项目秘书）、专用台账管理、专用经费管理以及专用患者档案管理，保障了临床各MDT 项目的日常运行质量。

建立5 个维度的长效管理考核机制MDT 工作小组负责我院多学科协作诊疗项目的日常管理和考核，设立专人对多学科协作诊疗医疗服务质量进行日常监督、考核，定期分析，提出改进意见并呈送医院MDT 领导小组。考核以量化指标为主，通过多方面多角度对每个项目进行精细化考核，考核包含了项目质量维度、项目运行维度、患者管理维度、项目成果维度、专家评定维度，利用查检表、赛马图等质量管理方法对每个项目开展日常监管，考核方案详见表4。此外医院MDT 管理小组每年对年终考核前列的项目进行公开表彰，形成奖罚长效管理机制。

表4 MDT 考核方案Tab 4 The MDT assessment program

综上所述，通过对儿童MDT 模式的建设，我院多学科诊疗能力、医疗服务质量和疑难危重病的诊疗能力均得到提升，论文和国内外大会报告数量显著增加，进一步提升了各学科影响力。依托29 个MDT 疾病项目建设、量化的临床工作指标、“3 定4专”的管理方案、5 个维度的长效管理考核机制，形成一批优质MDT 疾病诊疗项目，临床指标及收治人数逐年增长。