柴妙饮联合蛤蟆酊治疗湿热蕴结型痛风性关节炎急性发作46例

梁胜男，罗试计

（百色市中医医院，广西 百色 533000）

痛风（gout）是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关。尿酸以尿酸盐形式沉积在关节处导致的炎性症状即痛风性关节炎（gout arthritis，GA），主要表现为关节及周围软组织的红、肿、热、痛，GA 反复发作可导致关节破坏、形成间质性肾炎等疾病［1］。本病急性期一般选用非甾体抗炎药抗炎治疗，如美洛昔康和双氯芬酸钠口服等，但长期服用，药物的肝肾毒性和其它不良反应多发，患者依从性降低而导致停药。中医药治疗痛风性关节炎有着独特的优势和特色，笔者在临床中应用柴妙饮联合蛤蟆酊治疗湿热蕴结型痛风性关节炎取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017 年3 月至2018 年9 月就诊于百色市中医医院门诊部的痛风性关节炎急性发作病例92 例，随机分为对照组和治疗组各46 例。对照组男34 例，女12 例；年龄24～68（44.98±11.26）岁；急性发作病程1～13（6.32±3.01）d。治疗组男36 例，女10 例；年龄25～68（45.61±11.05）岁；急性发作病程1～12（5.99±2.97）d。两组的性别、年龄及病程差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 西医诊断参照中华医学会风湿病分会《2016 中国痛风诊疗指南》［2］，中医诊断参照《中医病证诊断疗效标准》中湿热蕴结型痛风的诊断标准［3］。

1.3 纳入标准 患者年龄为24～68 岁，均符合上述诊断标准，且均签署知情同意书。

1.4 排除标准 排除对本研究使用药物过敏的患者；排除严重肝肾功能损害和心脑血管疾病患者；排除1个月内服用过其他降尿酸药物患者；排除精神病、胃溃疡患者、孕产妇及哺乳期妇女；排除关节严重变形患者。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予双氯芬酸钠缓释片（四川华新制药有限公司）口服，每次0.1 g，每日1次，14 d为1个疗程。

2.2 治疗组 在对照组基础上加用柴妙饮，药用：柴胡25 g，黄芩9 g，苍术9 g，薏苡仁30 g，怀牛膝9 g，盐黄柏6 g，砂仁3 g，炙甘草6 g，萆薢9 g，泽泻30 g，杜仲9 g，郁金9 g，远志6 g，土茯苓30 g，白花蛇舌草60 g。每日1 剂，水煎成300 ml，分早、中、晚3 次温服，每次100 ml。联合应用壮医外用酊剂蛤蟆酊［4］湿敷患处，每次0.5 h，每日3～5次。14 d为1个疗程。

两组患者均给予低嘌呤饮食，严禁烟酒、涉寒饮冷及剧烈运动，规律饮食作息，大量饮水。

3 疗效观察

3.1 观察指标 比较两组治疗前后的实验室检查指标：血尿酸（UA）、C 反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、红细胞沉降率（ESR）的变化情况，以及中医症候积分情况、临床疗效和不良反应发生率。

3.2 疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［5］疗效评价标准。治愈：患者的全部临床症状和体征完全消失，关节功能完全恢复正常，临床检查显示血尿酸、血沉指标均恢复正常；显效：患者临床主要症状消失，同时关节功能基本恢复正常，可以参加正常工作以及劳动，检查显示血尿酸值降幅＞1/4，但未达正常值；有效：患者的主要临床症状基本消失，关节功能出现了较为显著的进步，生活可以自理，检查显示血尿酸值变化不明显；无效：治疗后和治疗前相比，各方面均未出现明显好转或者发生恶化。总有效率（%）=（治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。中医症候积分参照《中医病证诊断疗效标准》［3］中症候分量表对治疗前后关节疼痛、关节肿胀等症状进行评分，根据症状轻、中、重度分别积1、2、3分，总分即为中医症候积分。

3.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2检验；P＜0.05 表示差异有统计学意义。

3.4 结 果

3.4.1 两组治疗前后实验室指标比较 治疗前两组相关实验室指标比较无显著性差异（P＞0.05）；治疗后两组UA、WBC、CRP、ESR水平相对于治疗前均明显下降（P＜0.05），且治疗组相关实验室指标下降更为显著（P＜0.05），见表1。

3.4.2 两组临床疗效比较 治疗组总有效率为95.65%，对照组为80.43%，两组疗效差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 两组治疗前后相关实验室指标比较 （）

表1 两组治疗前后相关实验室指标比较 （）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别n WBC（×109/L）治疗前13.81±1.16 13.50±1.29 UA（µmol/L）治疗前579.02±31.64 577.27±60.64治疗后6.01±1.01①②9.07±1.76①治疗后346.41±46.05①②400.96±58.51①治疗组对照组46 46 CRP（mg/L）治疗前31.83±3.01 31.87±3.70治疗后19.24±2.37①②21.26±2.78①ESR（mm/h）治疗前31.61±3.38 31.70±3.28治疗后16.28±2.88①②19.00±2.73①

表2 两组临床疗效比较 ［例（%）］

3.4.3 两组治疗前后中医症候积分比较 治疗前两组症候积分无显著差异（P＞0.05）；治疗后两组症候积分均有明显下降（P＜0.05），且治疗组下降更为显著（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后中医症候积分比较 （分，）

表3 两组治疗前后中医症候积分比较 （分，）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

治疗后2.13±0.25①②4.07±1.31①组 别治疗组对照组n 46 46治疗前18.76±2.50 18.91±2.66

3.4.4 两组不良反应情况 治疗中，两组均无明显不良反应发生。

4 讨 论

痛风属中医学“痹证”范畴，其病名、症状以及病因病机始见于元代朱丹溪《格致余·痛风论》：“痛风者，大率因血受热，已自沸腾，其后或涉冷水，或立湿地，或扇风取凉，或卧当风，寒凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩所作痛，夜则痛甚，行于阴也。”关于痛风性关节炎急性发作的中医病因病机，已故国医大师朱良春教授认为痛风“症似风而本非风，湿浊瘀滞内阻才是其主要病机”［6］。国医大师路志正教授则认为痛风“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”及“起于脾胃，终于肝肾”［7-8］。笔者认肝脾肾亏虚为痛风性关节炎的根本病因。脾主运化，为气血生化之源，脾失健运，运化水谷失司则气血津精生化无源，久之则元阳受损，脾运化水液失调，肾气化失司，肝失疏泄，导致水液吸收、输布障碍，聚而成湿成痰成饮，久之化热，热盛化毒；且脾在体合肉、主四肢，肾在体合骨，肝在体合筋，三脏合病，故痛风多发于经络骨节；每每过食肥甘厚腻，外感风寒（热）湿邪而发为痛风。

柴妙饮为小柴胡汤合四妙散、封髓丹加减而成，方中四妙散出自清代张秉成《成方便读》，由黄柏、苍术、牛膝、薏苡仁组成，功用清热利湿、舒筋壮骨、通痹止痛。组方既有明显的抗炎镇痛作用又可降低高尿酸血证患者的血尿酸水平［9］，在治疗急性痛风性关节炎的相关文献内出现率为67.8%。黄柏、砂仁、甘草组成封髓丹，源自元代《御药院方》，其功效为清相火、补肾水。明清时期封髓丹作为治疗遗精主方被广泛应用，方义为封固肾气，运用于当代中医学诊疗活动中，方中将甘草替换成炙甘草，取其甘平和中补脾、调和诸药之功。小柴胡汤出自东汉张仲景《伤寒杂病论》，功效为和解少阳。柴胡苦微寒入肝胆经，透泄少阳之邪，并能疏泄气机之瘀滞，使少阳之邪得以疏散，黄芩苦寒，清泄少阳之热，一散一清，共为君药；泽泻利水渗湿兼可泄热，萆薢味苦性平，可利湿去浊，薏苡仁淡渗利湿以健脾，使湿热从下焦而去，合苍术、黄柏其五味相伍为臣药，共奏健脾利湿排浊之功；杜仲补肝肾、强腰膝，远志安定神志、交通心肾，砂仁芳香醒脾，能宣中宫一切阴邪，又能纳气归肾，郁金辛开苦降、行气解郁，怀牛膝引药下行，五味相伍为佐药，共奏补肾纳气、分清化浊之功；炙甘草一药三用：一以其甘平入脾补脾和中，二以甘缓黄柏苦寒之性，泻中有补，使湿祛而不伤正，三以调和诸药为使药。痛风急性炎症期加土茯苓30 g，土茯苓甘淡平，入肝经，清湿热、解毒、利关节，且大剂量应用于痛风治疗疗效明显［10］；白花蛇舌草甘苦性凉，入肝经，清热、解毒、利湿，现代药理证明其具有增强免疫、抗炎等作用。全方集封髓丹封固肾气，四妙散清热利湿、舒筋壮骨、通痹止痛，柴芩和解少阳、疏肝解郁之功，合其根本之病因病机，标本兼治，直达病所，共奏健运脾肾，疏肝解郁，祛除瘀滞于脏腑经络骨节之湿热痰浊之功，同时兼治相火妄动引起的阴囊潮湿、尿白浊、早泄、阳痿等，兼证失眠、落发、腰酸、疲乏等。蛤蟆酊湿敷技术是基于“透皮”吸收原理，通过“体表穴位-经络通道-络属脏腑”的吸收分布作用治疗急性痛风性关节炎，为桂西已故名壮医杨顺发先生经多年实践研发的壮药验方［11］。蟾蜍俗称癞蛤蟆，味辛性温，有毒，归心经，功能解毒、止痛、开窍醒神，主治痈疽疔疮等［12］。现代药理学研究发现，蟾蜍毒素具有镇痛、抗炎、麻醉等作用［13］。柴妙饮联合蛤蟆酊应用，内外兼治，针对痛风急性发作期，内服方药补益脾肾以祛除瘀滞于脏腑经络骨节之湿热，有效降低患者尿酸值；外用酊剂可以消炎止痛，由外而内，从根本上缓解患者关节疼痛症状。

本研究结果显示，与非甾体抗炎药双氯芬酸钠相比，加用柴妙饮联合蛤蟆酊湿敷治疗湿热蕴结型痛风性关节炎急性发作临床疗效好，有效减轻疼痛，且无明显不良反应，值得临床推广应用。