阶梯减压式去骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者的疗效

周晓成

(郏县人民医院 神经外科，河南 平顶山 467100)

颅脑损伤是由暴力冲击作用于机体引起的头部软组织损伤、颅骨骨折等临床综合征，而重型颅脑损伤患者多伴有严重的脑组织挫裂、颅内压增高，严重者可引发脑疝，患者致残率、致死率较高[1]。临床医生常采用常规标准大骨瓣减压术治疗颅脑损伤，但多数患者会因术中减压快而造成颅内水肿、急性脑膨出等并发症，影响手术疗效及患者预后，增加致残率及病死率。随着医疗技术的发展，阶梯减压式去骨瓣减压术在临床被逐渐用来治疗重型颅脑损伤患者，获得了较好的治疗效果[2]。本研究探讨阶梯减压式去骨瓣减压术对重型颅脑损伤患者的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1研究对象及分组 选取2018年1月至2019年1月郏县人民医院收治的84例重型颅脑损伤患者。按照手术方式将患者分为对照组和观察组，每组42例。对照组：男26例，女16例；年龄20～62岁，平均(40.98±10.37)岁；交通事故伤27例，坠落伤11例，打击伤4例。观察组：男27例，女15例；年龄20～64岁，平均(41.95±10.86)岁；交通事故伤25例，坠落伤10例，打击伤7例。两组性别、年龄、致伤原因比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

1.1.2选取标准 (1)纳入标准：①经颅脑CT、MRI检查证实为重型颅脑损伤；②凝血功能正常；③入院格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale，GCS)评分为3～8分，受伤至入院时间<24 h，瞳孔散大。(2)排除标准：①合并失血性休克、多器官功能衰竭者；②心、肺、肾等重要器官功能不全者；③原发性脑干损伤者；④既往有脑肿瘤、脑梗死等严重脑血管疾病史者；⑤中枢神经系统疾病史者；⑥伴有骨折等合并伤者。

1.2 治疗方法

1.2.1对照组 给予患者降低颅内压、预防感染、脑保护等常规治疗。在常规治疗的基础上，给予对照组患者常规标准大骨瓣减压术治疗：对患者进行全身麻醉，切开头皮颞部，钻孔刺入硬脑膜，使用检测仪观察初始颅内压，切开硬脑膜，彻底清除血肿、失活组织，缝合硬脑膜，置管关颅。术后给予患者甘露醇125～250 mL，每日3～4次，以降低颅内压。营养支持，抗感染，保持呼吸通畅，若患者自主呼吸不足以维持血氧饱和度，行机械辅助呼吸，根据患者恢复情况进行早期理疗。

1.2.2观察组 常规治疗措施同对照组。给予患者阶梯减压式去骨瓣减压术治疗，具体操作过程如下。气管插管全身麻醉，在患者额颞顶部做切口，切开患者头皮，分离皮瓣后剥离骨膜，钻孔锯骨，形成骨瓣，然后去除骨瓣。采用咬骨钳咬除患者蝶骨嵴中外侧，力求接近颅中窝底，达到充分减压。给予患者250 mL的200 g·L-1甘露醇静脉滴注，在静脉注射40～80 mg呋塞米的同时适当增加吸氧浓度和过度换气(约0.5 h)，协助降低颅内压。在患者硬膜部位剪小口，释放部分颅内血肿、脑脊液。对已形成颅内血肿的患者，穿刺抽吸血肿，逐步降低患者颅内压。以放射状剪开硬脑膜，清除颅内血肿、失活脑组织，继续减压。经过上述处理，若脑组织仍未见明显搏动，需显露患者颅中窝底，切开天幕，进行脑疝复位；对于脑膨出颅内压控制不佳者，切除颞叶及额叶(非功能区脑组织)，行内减压治疗。控制颅内压满意后，减张修补，缝合硬脑膜，留置硬膜下引流管，去除骨瓣，关颅。术后处理同对照组。

1.3 观察指标(1)并发症。(2)分别于术前、术后6个月采用神经行为认知状态检查表(neurobehavioral cognitive status examination，NCSE)评估患者的认知功能。NCSE包括意识程度、定向能力、语言能力、专注能力、记忆能力、计算能力、推理能力、概念意见、结构组织能力、判断能力，分值越高，认知功能越好。(3)术后6个月，采用格拉斯哥预后量表(Glasgow outcome scale，GOS)评估患者的预后情况。5分为恢复良好，恢复正常生活，有轻度缺陷；4分为轻度残疾，但可独立生活，可在保护下开展工作；3分为重度残疾，日常生活需他人照料；2分为植物生存，仅有最小反应或反射；1分为死亡。

2 结果

2.1 并发症观察组迟发性颅内血肿、急性脑膨出、术后脑梗死的发生率均较对照组低(均P<0.05)。见表1。

表1 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

2.2 NCSE评分术前，两组NCSE评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，两组NCSE评分均高于术前，观察组NCSE评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术前后NCSE评分比较分)

2.3 预后术后6个月，观察组预后优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组预后情况比较[n(%)]

3 讨论

治疗重型颅脑损伤患者的原则为及时清除颅内血肿和失活脑组织，以控制患者的颅内压[3]。常规标准大骨瓣减压术能有效降低颅内压，但术中脑血流灌注异常、减压过快、压力填塞效应突然解除等极易引发急性脑膨出、脑组织嵌顿、术后脑梗死等一系列并发症，导致患者预后差。

阶梯减压式去骨瓣减压术通过阶梯式调控颅内压，尽可能减轻患者术后缺血再灌注损伤，以减少并发症的发生。临床研究显示，阶梯减压式去骨瓣减压术未过多延长手术时间，能减少术后并发症发生情况，患者预后良好[4]。本研究结果显示，观察组迟发性颅内血肿、急性脑膨出、术后脑梗死的发生率均低于对照组，术后6个月观察组NCSE评分高于对照组。这表明采用阶梯减压式去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者，不仅能降低并发症发生率，还能提高患者的认知功能。在进行阶梯减压式去骨瓣减压术的过程中，多处、分次、逐步以网状方式剪开硬脑膜，使患者颅内压逐渐下降，避免快速减压造成的脑组织移位，防止局部脑疝形成与脑膨出。此术式通过阶梯减压能防止术中突然失去填塞而造成机体血管损伤、板障出血、硬脑膜剥离等，从而避免迟发血肿的发生。阶梯减压式去骨瓣减压术可避免进一步扭曲或牵拉脑血管及颅内压剧烈变化，从而保护血管，减少脑梗死，减轻脑肿胀症状[5-7]。本研究使用GOS评分评估患者预后，结果显示术后6个月内观察组预后优于对照组。对重型颅脑损伤患者实施阶梯减压式去骨瓣减压术治疗，术中可阶梯式降低患者颅内压，降低脑膨出、脑疝、血管损伤的发生率，术后患者恢复好。手术应注意禁止将吸引器头塞入小切口快速吸出血肿。扩大骨窗时尽可能咬除前、中颅窝底的额颧突及蝶骨嵴外1/3，利于脑干减压。

综上可知，采用阶梯减压式去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者能降低并发症发生风险，促进患者认知功能的恢复，改善预后。