重症超声应用于ICU患者动脉穿刺置管的临床效果研究

陆俊江 廖建坤 梁国兴 樊雄辉 刘俊灵

【摘要】 目的 探讨重症超声在重症加强护理病房（ICU）患者动脉穿刺置管中的临床效果。

方法 320例给予动脉置管术的危重症患者， 按照置管方法的不同分为实验组（159例）和对照组（161例）。实验组给予超声引导下动脉穿刺置管术， 对照组给予盲法穿刺动脉置管术。观察对比两组穿刺成功情况;平均穿刺次数、平均穿刺时间、并发症发生情况。结果 实验组穿刺成功情况优于对照组， 平均穿刺次数（1.80±0.60）次少于对照组的（2.10±0.50）次， 平均穿刺时间（15.10±4.50）s短于对照组的（17.60±6.80）s， 并发症发生率6.3%低于对照组的19.3%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。结论 重症超声引导动脉穿刺置管术可以较大程度提高穿刺成功率、减少穿刺次数及并发症发生率， 在减轻患者痛苦的同时也促进了重症疾病的监测和治疗的长足发展。

【关键词】 重症超声;重症医学;动脉穿刺置管;桡动脉

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.22.048

近几年超声被广泛应用于重症治疗及护理过程中， 除了检查观察的作用外， 重症超声还可为制定危重症患者的治疗方案提供依据和指明方向。重症医学赋予了超声技术临床应用新的内涵与生命[1]。《中国重症超声专家共识》， 将重症超声的定义明确为在重症医学理论指导下， 运用超声技术针对重症患者， 问题导向的多目标整合的动态评估过程， 是确定重症治疗， 尤其是血流动力学治疗方向及指导精细调整的重要手段。重症超声内涵的核心在于重症， 只有深刻理解了重症医学的理念， 并在此基础上运用超声技术， 才能使重症超声技术真正的发挥出巨大能量[2]。重症超声是“全身超声”， 目前在重症领域应用于各种穿刺、监测和评估血管功能、床旁快速心脏检查、容量评估、超声肺部检查、颅脑超声等。与传统超声相比， 重症超声对重症患者进行连续与动态的监测并评估多个器官之间的相互关系， 这是它的特点也是强项。临床上由于重症患者的情况十分复杂， 应持续测量血流动力学不稳定的患者血压， 常采取动脉穿刺置管方法[3]。作为一种有创的穿刺置管技术， 动脉穿刺置管广泛应用于临床上的重症监护、介入手术和血液净化。动脉穿刺置管成功与否直接影响到诊疗的开展及对ICU患者的抢救。操作者必须经过专业的培训， 一旦操作不当， 可能会引起感染、局部血肿、血管阻塞， 甚至肢体远端缺血坏死等并发症。可以通过术前做Allen试验;避免反复穿刺;采用持续肝素液冲洗等方式避免并发症的发生。传统触摸定位法一次穿刺置管成功率低， 有时需反复进行穿刺， 使患者紧张、痛苦， 且易引起动脉痉挛及周围血肿等并发症， 穿刺时间较长， 导致置管、采血困难或穿刺失败[4]。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2018年1～12月收治的320例给予动脉置管术的危重症患者的临床资料， 按照置管方法的不同将患者分为实验组（159例）和对照组（161例）。实验组男98例， 女61例;年龄18～89岁， 平均年龄（53.26±19.78）岁。对照组男103例， 女58例;年龄17～93岁， 平均年龄（52.86±20.43）岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。纳入标准：符合危重症患者分类诊断标准。排除标准：<16岁;有中心静脉穿刺禁忌证;患者及家属不配合。本实验已经本院医学伦理委员会批准， 并与所有患者签署知情同意书。

1. 2 方法 两组均给予ICU常规治疗和动脉穿刺置管术。患者入室后先行Allen试验：①术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉;嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白;②松开对尺动脉的压迫， 继续保持压迫桡动脉， 观察手掌颜色变化;③手掌颜色的转红时间：正常<5～7 s， 平均3 s， 8～15 s为可疑， >15 s系血供不足， 一般>7 s为Allen试验阳性， 不宜选用桡动脉穿刺。

1. 2. 1 对照组 行盲法动脉穿刺置管术：患者平卧， 左前臂外展90°， 腕下垫纱布卷， 将手腕关节托起， 掌心向上， 腕部呈背曲抬高30～45°并固定住， 对皮肤进行常规消毒处理。使用20 G的穿刺针， 将桡骨茎突内侧桡动脉搏动最明显位置的远端0.5 cm处作为穿刺点， 将穿刺针沿着皮肤30°角的方向直接刺入桡动脉， 针尾有血液流出时， 调整角度由30°变为10°。固定针芯后继续向前推进穿刺针， 然后退出针芯。如果动脉后壁已被穿透， 可先退出针芯， 以注射器与穿刺针相连接， 通过回吸的方式缓慢后退， 回吸血流通畅后可再将针向前继续推进， 穿刺成功后与冲洗装置相连， 并固定。

1. 2. 2 实验组 行超声引导下动脉穿刺置管术：相关护理人员必须具备重症超声规范化培训项目结业证。选择超声定位桡动脉穿刺处理， 采用Sonosite便携式彩色超声线阵探头， 探头频率为7.5～10 MHz。将探头表面涂上耦合剂， 垂直于前臂轴线方向扫描， 探查桡骨茎突水平内侧桡动脉位置和走行， 应用多普勒可见动脉内搏动和红色血流。确定桡动脉位置之后， 用探头横轴按压桡动脉以定位。穿刺时左手持探头沿平行前臂轴线方向置于桡动脉上方引导， 使动脉位于超声图像中央， 手持穿刺针进行穿刺， 穿刺点位于超声探头中点与皮肤交汇处， 穿刺针与皮肤呈30°。刺破动脉后可见穿刺针内有回血现象， 此时压低针尾呈10°， 再进针2～3 mm左右， 送入套管， 拔出针芯接换能器监测血压， 消毒、固定， 由同一名操作者完成所有操作[5]。若兩组穿刺1次不成功， 重新定位后再穿刺， 若超过3次不成功， 更换另一侧桡动脉或其他部位为穿刺点。

1. 3 观察指标 观察对比两组穿刺首次成功、二次成功、三次成功、穿刺失败的例数;平均穿刺次数、平均穿刺时间、并发症发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

实验组穿刺成功情况优于对照组， 平均穿刺次数（1.80±0.60）次少于对照组的（2.10±0.50）次， 平均穿刺时间（15.10±4.50）s短于对照组的（17.60±6.80）s， 并发症发生率6.3%低于对照组的19.3%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

根据各个专家多年的实践经验， 中国重症血流动力学治疗协作组与重症超声研究组完成了《中国重症超声专家共识》[6]。截止至目前为止， 重症超声技术已经可以应用于全身范围， 包括各个组织、系统和脏器等， 整合多个系统数据已具备了可行性。临床经验发现， 静脉置管需确认导管在血管腔内， 并对所有放置静脉导管的部位进行超声检查以排除血栓的存在[7]。重癥超声检查将重症医学的理念和其他检测治疗方法融会贯通， 具有快速、无创、床旁、可重复、可视化、费用低等特点， 在ICU内已具有不可或缺的重要地位[8]。

本研究结果显示：实验组穿刺成功情况优于对照组， 平均穿刺次数（1.80±0.60）次少于对照组的（2.10±0.50）次， 平均穿刺时间（15.10±4.50）s短于对照组的（17.60±6.80）s， 并发症发生率6.3%低于对照组的19.3%， 差异均有统计学意义（P<0.05）。提示， 超声引导下动脉穿刺置管是一项安全有效， 并且有着极大发展空间的一项技术。

综上所述， 使用超声定位， 能够使动脉的管径、走形以及与周围血管神经组织的位置关系得到清晰显示， 减少误穿的几率， 防止造成严重并发症。与传统方法相比， 超声引导下动脉穿刺置管一次性穿刺成功率高， 并发症少， 穿刺效率高， 是一项值得临床推广的安全可靠的技术。

参考文献

[1] 刘大为. 重症超声：医学理念与技术结合的新乐章. 浙江医学， 2017， 39（1）：2-3.

[2] 丁欣， 王小亭， 张宏民， 等. 中国重症超声专家共识解读. 中国实用内科杂志， 2017， 37（5）：434-436.

[3] 刘大为， 王小亭， 张宏民， 等. 重症血流动力学治疗--北京共识. 中华内科杂志， 2015， 54（3）：248-271.

[4] 吴欣娟. 临床护理技术操作并发症与应急处理. 北京：人民卫生出版社， 2011：75.

[5] 靳红绪， 王忠义. 超声引导长轴平面内联合短轴平面外技术在危重患者桡动脉穿刺置管中的应用. 广东医学， 2015， 36（1）：

101-103.

[6] 王小亭，刘大为，于凯江，等.中国重症超声专家共识.临床荟萃，2017， 32（5）：369-383.

[7] 王滨， 崔永超， 侯晓彤. 重症超声在体外膜肺氧合中的应用. 中华诊断学电子杂志， 2017， 5（3）：168-170.

[8] 秦瑶， 尹万红， 曾学英， 等. 重症医学科问题导向重症超声检查特征分析. 中华医学超声杂志（电子版）， 2017， 14（12）：943-947.

[收稿日期：2020-01-15]