地尔硫卓与硝酸甘油联用预防桡动脉痉挛的临床研究

林波　宁秀莲　冯朝莲　黎宇　蔡德武

【摘要】 目的 探讨经桡动脉径路行冠脉造影中，硝酸甘油与地尔硫卓联合使用预防桡动脉痉挛的临床效果。

方法 将358例经桡动脉径路行冠脉造影的患者随机分为三组，A组119例，B组121例，C组118例，置管成功后A组、B组和C组于鞘管内分别注入地尔硫卓5 mg、硝酸甘油200 μg及地尔硫卓5 mg+硝酸甘油200 μg，注药前后行桡动脉造影，对比观察各组患者注入药物前后桡动脉痉挛发生率以及血压、心率的变化。

结果 用药前三组患者的桡动脉痉挛发生率比较差异无统计学意义（P>005），用药后三组的桡动脉痉挛发生率均显著下降（P<005或<001），并且C组患者的桡动脉痉挛发生率显著低于A组和B组（P<005）。用药前三组患者的平均血压、平均心率比较差异均无统计学意义（P>005），用药后三组患者的平均血压均显著下降（P<001），A组心率显著降低（P<001），B组心率显著升高（P<001），C组心率变化不明显（P>005）。

结论 在经桡动脉径路行冠脉造影中，硝酸甘油联合地尔硫卓能有效的预防桡动脉痉挛，安全有效，较单用硝酸甘油或地尔硫卓具有明显优越性，值得临床推广使用。

【关键词】 冠状动脉造影；地尔硫卓；硝酸甘油；桡动脉痉挛

中图分类号：R541.6 文献标识码：A 文章编号：10031383（2014）02021504

随着冠脉介入治疗的不断普及，早期常采用经股动脉径路作为冠状动脉造影及介入治疗，但术后需较长时间卧床和患肢制动，易发生大血管的并发症，而经桡动脉径路介入治疗的手术并发症少、创伤小，术后无须卧床。近年来患者对手术舒适度的要求不断提高，多选择经桡动脉径路行冠状动脉造影及冠状动脉介入治疗，而经桡动脉径路介入治疗最常见的并发症为桡动脉痉挛。为减少和预防桡动脉痉挛的发生，国内曾有相关药物对抗痉挛的研究[1，2]，笔者经桡动脉介入前分别注入硝酸甘油、地尔硫卓及硝酸甘油联合地尔硫卓，通过桡动脉血管造影，对比研究三组药物防治桡动脉痉挛的有效性及安全性。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年5月～2013年12月我院经桡动脉径路行冠状动脉造影的患者358例，其中男207例，女151例；平均年龄（634±84）岁。将358例患者随机分为三组，A组119例，男68例，女51例，平均年龄（631±89）岁，平均身高（1639±79）cm，平均体重（711±103）kg，其中冠心病45例，高血压病39例，糖尿病19例，吸烟16例；B组121例，男69例，女52例，平均年龄（629±92）岁，平均身高（1627±83）cm，平均体重（709±106）kg，其中冠心病46例，高血压病38例，糖尿病18例，吸烟19例；C组118例，男70例，女48例，平均年龄（633±88）岁，平均身高（1648±78）cm，平均体重（698±108）kg，其中冠心病47例，高血压病37例，糖尿病19例，吸烟15例。三组患者的年龄、性别、身高、体重及基础疾病等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入选患者均排除严重肝肾功能损害、恶性心律失常、重度左室功能不全（射血分数≤35%）及经桡动脉介入失败者，所有患者术前行Allen试验均为阳性。

1.2 方法

三组患者统一使用cordis公司生产的桡动脉穿刺套件，常规利多卡因注射液（1～2 ml）局部麻醉后穿刺，桡动脉穿刺成功后置入6F动脉鞘管，生理盐水冲管，未注入肝素等药物，予碘海醇和生理盐水1∶1稀释后行桡动脉造影，然后鞘管内分别注入药物：A组注入地尔硫卓（天津田边制药有限公司，10 mg/支，国药准字H36021569）5 mg；B组注入硝酸甘油（山东华信制药集团股份有限公司，5 mg/支，国药准字H37021469）200 μg；C组注入地尔硫卓5 mg+硝酸甘油200 μg。同时三组均注入肝素钠注射液3000 U，5分钟后再予碘海醇和生理盐水1∶1稀释后行桡动脉造影。

1.3 桡动脉造影定量分析桡动脉痉挛的方法

使用日本东芝公司生产的多功能X光机造影，通过距离测量功能，测量桡动脉直径，通过测量肱动脉分支发出处至桡动脉鞘近心端动脉直径，使用定量分析方法对桡动脉直径进行分析，得出正常参考直径，分别由两个以上独立资深阅片医师分析，通过公式：直径狭窄率=（正常参考段直径-最小直径）÷正常参考段直径×100%，计算出直径狭窄率。

1.4 观察内容

监测并记录注药前及注药5分钟后平均动脉血压及心率变化。平均动脉血压用导管室多功能监护仪测量，心率由临床医师或护士用听诊计算一分钟心率。

1.5 桡动脉痉挛的判断方法

用药前后行桡动脉造影提示桡动脉直径狭窄率达30%以上者为痉挛[3]；患者出现以下情况：①患者前臂持续性疼痛；②导丝或导管推送阻力明显或无法送入；③导管旋转、上提、回撤等操作感觉明显阻力或操作时手臂疼痛；④回撤导丝、导管或鞘管时前臂疼痛明显或阻力较大。即再次行桡动脉造影如桡动脉直径狭窄率达30%以上者也判断为桡动脉痉挛。

1.6 统计学方法

所有数据利用SPSS 11.0统计软件进行处理，计量资料用均数±标准差（-±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验， P<005为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 三组患者用药前后桡动脉痉挛发生率比较

用药前三组患者的桡动脉痉挛发生率比较差异无统计学意义（P>005），用药后三组的桡动脉痉挛发生率均显著下降（P<005或001），并且C组患者的桡动脉痉挛发生率显著低于A组和B组（P<005）。见表1。

2.2 三组患者用药前后心率和血压变化

用药前三组患者的平均血压、平均心率比较差异均无统计学意义（P>005），用药后三组患者的平均血压均显著下降（P<001），A组心率显著降低（P<001），B组心率显著升高（P<001），C组心率变化不明显（P>005）。见表2。

3 讨 论

桡动脉径路介入治疗中桡动脉较容易发生痉挛原因在于：①桡动脉为肌性动脉，其弹性纤维含量较高；②血管管腔较小，如果穿刺次数增多、鞘组过大及术中操作不慎等均易受刺激；③血管壁的α1 肾上腺素能受体较多而β2肾上腺素能受体较少，因此对儿茶酚胺较敏感[4]；此外，交感神经兴奋时血液循环中儿茶酚胺水平增加， 以及直接刺激血管都可以引起桡动脉痉挛[5]。为减少桡动脉痉挛的发生，除了提高医生操作技术外，在药物方面也在不断地探索。本研究显示用药前三组患者发生桡动脉痉挛56例，发生率为15.6%，与国内报道的14.7%[6]接近，组间发生率差异无统计学意义（P>005），用药后三组的桡动脉痉挛发生率均显著下降（P<005或001），并且C组患者的桡动脉痉挛发生率显著低于A组和B组患者（P<005），与国内相关研究一致[7]。

开钙通道阻滞剂能松弛平滑肌细胞，又以血管平滑肌最敏感[8]。地尔硫卓是第一代钙通道阻滞剂，对于肌性动脉如桡动脉等有较强的扩血管与痉挛的作用，且作用持久，可维持40 min，但起效稍慢，注射后3 min才开始作用，其副作用有负性肌力、心动过缓、诱发心力衰竭等。本研究发现，用药后A组桡动脉痉挛发生率显著下降（P<001），心率和血压均显著降低（P<001），表明地尔硫卓有较强的解除血管痉挛作用，但心率偏低。

硝酸甘油作为一种扩血管剂，扩张大多数动脉及静脉，对血管痉挛有较好效果[9]，它在血管内皮细胞中能释放一氧化氮，促使cGMP生成，激活蛋白激酶G，从而使血管平滑肌迅速松弛。其特点是起效快，注射后立即起效，峰值维持10～15 min，易出现低血压、心动过速、加强心肌收缩力等。本研究发现，用药后B组患者心率明显增快（P>001），血压显著降低（P<001），符合硝酸甘油的药理作用。

桡动脉痉挛的发生是由多种因素多机制相互影响的结果，依赖单一血管扩剂改善某个因素或机制来缓解痉挛效果毕竟有限，地尔硫卓和硝酸甘油具有协同作用，从不同的途径作用于桡动脉，能较好地解除和预防其痉挛的发生。本研究发现，用药后C组患者的桡动脉痉挛发生率显著低于A组和B组患者（P<005）；C组心率变化不明显（P>005）。提示联合用药能确保心率平稳。原因考虑为地尔硫卓的副作用有负性肌力、心动过缓、诱发心力衰竭，而硝酸甘油则有心动过速、加强心肌收缩力、减轻心脏负荷从而起抗心衰作用，两者作用刚好相互消减，减少并发症，硝酸甘油起效快，代谢快，半衰期短，地尔硫卓起效慢，半衰期长，联合使用可以互补，能为术者提供宽裕的手术时间。

综上所述，经桡动脉行冠脉造影时，硝酸甘油和地尔硫卓联合使用预防桡动脉痉挛，比单用硝酸甘油或者地尔硫卓有更好的效果，副作用更少，值得推广使用。但本研究结论与国内某研究[10]结论不一致，可能与医生的操作技术水平、导管室的条件、病例数量、评定标准差异等有关，有待进一步研究。

参 考 文 献

[1] 梁铁彪，周玉杰，刘同库，等.药物预防桡动脉痉挛（经桡动脉介入治疗）效果的观察[J].医学综述，2009，15（9）：14141417.

[2] 李 霖，黄 创，郭 鹏， 等.硝酸甘油联合维拉帕米预防经皮冠状动脉介入治疗中桡动脉痉挛的临床研究[J].右江民族医学院学报，2012，34（4）：463465.

[3] Kim SH，Kim EJ，Cheon WS，et al.Comparative study of nicorandil and a spasmolytic cocktail in preventing radial artery spasm during transradial coronary angiography[J].Int J Cardiol，2007，120（3）：325330.

[4] 李小龙，董 鹏，靳维华，等.桡动脉痉挛分析及药物干

2.2 三组患者用药前后心率和血压变化

用药前三组患者的平均血压、平均心率比较差异均无统计学意义（P>005），用药后三组患者的平均血压均显著下降（P<001），A组心率显著降低（P<001），B组心率显著升高（P<001），C组心率变化不明显（P>005）。见表2。

3 讨 论

桡动脉径路介入治疗中桡动脉较容易发生痉挛原因在于：①桡动脉为肌性动脉，其弹性纤维含量较高；②血管管腔较小，如果穿刺次数增多、鞘组过大及术中操作不慎等均易受刺激；③血管壁的α1 肾上腺素能受体较多而β2肾上腺素能受体较少，因此对儿茶酚胺较敏感[4]；此外，交感神经兴奋时血液循环中儿茶酚胺水平增加， 以及直接刺激血管都可以引起桡动脉痉挛[5]。为减少桡动脉痉挛的发生，除了提高医生操作技术外，在药物方面也在不断地探索。本研究显示用药前三组患者发生桡动脉痉挛56例，发生率为15.6%，与国内报道的14.7%[6]接近，组间发生率差异无统计学意义（P>005），用药后三组的桡动脉痉挛发生率均显著下降（P<005或001），并且C组患者的桡动脉痉挛发生率显著低于A组和B组患者（P<005），与国内相关研究一致[7]。

开钙通道阻滞剂能松弛平滑肌细胞，又以血管平滑肌最敏感[8]。地尔硫卓是第一代钙通道阻滞剂，对于肌性动脉如桡动脉等有较强的扩血管与痉挛的作用，且作用持久，可维持40 min，但起效稍慢，注射后3 min才开始作用，其副作用有负性肌力、心动过缓、诱发心力衰竭等。本研究发现，用药后A组桡动脉痉挛发生率显著下降（P<001），心率和血压均显著降低（P<001），表明地尔硫卓有较强的解除血管痉挛作用，但心率偏低。

硝酸甘油作为一种扩血管剂，扩张大多数动脉及静脉，对血管痉挛有较好效果[9]，它在血管内皮细胞中能释放一氧化氮，促使cGMP生成，激活蛋白激酶G，从而使血管平滑肌迅速松弛。其特点是起效快，注射后立即起效，峰值维持10～15 min，易出现低血压、心动过速、加强心肌收缩力等。本研究发现，用药后B组患者心率明显增快（P>001），血压显著降低（P<001），符合硝酸甘油的药理作用。

桡动脉痉挛的发生是由多种因素多机制相互影响的结果，依赖单一血管扩剂改善某个因素或机制来缓解痉挛效果毕竟有限，地尔硫卓和硝酸甘油具有协同作用，从不同的途径作用于桡动脉，能较好地解除和预防其痉挛的发生。本研究发现，用药后C组患者的桡动脉痉挛发生率显著低于A组和B组患者（P<005）；C组心率变化不明显（P>005）。提示联合用药能确保心率平稳。原因考虑为地尔硫卓的副作用有负性肌力、心动过缓、诱发心力衰竭，而硝酸甘油则有心动过速、加强心肌收缩力、减轻心脏负荷从而起抗心衰作用，两者作用刚好相互消减，减少并发症，硝酸甘油起效快，代谢快，半衰期短，地尔硫卓起效慢，半衰期长，联合使用可以互补，能为术者提供宽裕的手术时间。

综上所述，经桡动脉行冠脉造影时，硝酸甘油和地尔硫卓联合使用预防桡动脉痉挛，比单用硝酸甘油或者地尔硫卓有更好的效果，副作用更少，值得推广使用。但本研究结论与国内某研究[10]结论不一致，可能与医生的操作技术水平、导管室的条件、病例数量、评定标准差异等有关，有待进一步研究。

参 考 文 献

[1] 梁铁彪，周玉杰，刘同库，等.药物预防桡动脉痉挛（经桡动脉介入治疗）效果的观察[J].医学综述，2009，15（9）：14141417.

[2] 李 霖，黄 创，郭 鹏， 等.硝酸甘油联合维拉帕米预防经皮冠状动脉介入治疗中桡动脉痉挛的临床研究[J].右江民族医学院学报，2012，34（4）：463465.

[3] Kim SH，Kim EJ，Cheon WS，et al.Comparative study of nicorandil and a spasmolytic cocktail in preventing radial artery spasm during transradial coronary angiography[J].Int J Cardiol，2007，120（3）：325330.

[4] 李小龙，董 鹏，靳维华，等.桡动脉痉挛分析及药物干

2.2 三组患者用药前后心率和血压变化

用药前三组患者的平均血压、平均心率比较差异均无统计学意义（P>005），用药后三组患者的平均血压均显著下降（P<001），A组心率显著降低（P<001），B组心率显著升高（P<001），C组心率变化不明显（P>005）。见表2。

3 讨 论

桡动脉径路介入治疗中桡动脉较容易发生痉挛原因在于：①桡动脉为肌性动脉，其弹性纤维含量较高；②血管管腔较小，如果穿刺次数增多、鞘组过大及术中操作不慎等均易受刺激；③血管壁的α1 肾上腺素能受体较多而β2肾上腺素能受体较少，因此对儿茶酚胺较敏感[4]；此外，交感神经兴奋时血液循环中儿茶酚胺水平增加， 以及直接刺激血管都可以引起桡动脉痉挛[5]。为减少桡动脉痉挛的发生，除了提高医生操作技术外，在药物方面也在不断地探索。本研究显示用药前三组患者发生桡动脉痉挛56例，发生率为15.6%，与国内报道的14.7%[6]接近，组间发生率差异无统计学意义（P>005），用药后三组的桡动脉痉挛发生率均显著下降（P<005或001），并且C组患者的桡动脉痉挛发生率显著低于A组和B组患者（P<005），与国内相关研究一致[7]。

开钙通道阻滞剂能松弛平滑肌细胞，又以血管平滑肌最敏感[8]。地尔硫卓是第一代钙通道阻滞剂，对于肌性动脉如桡动脉等有较强的扩血管与痉挛的作用，且作用持久，可维持40 min，但起效稍慢，注射后3 min才开始作用，其副作用有负性肌力、心动过缓、诱发心力衰竭等。本研究发现，用药后A组桡动脉痉挛发生率显著下降（P<001），心率和血压均显著降低（P<001），表明地尔硫卓有较强的解除血管痉挛作用，但心率偏低。

硝酸甘油作为一种扩血管剂，扩张大多数动脉及静脉，对血管痉挛有较好效果[9]，它在血管内皮细胞中能释放一氧化氮，促使cGMP生成，激活蛋白激酶G，从而使血管平滑肌迅速松弛。其特点是起效快，注射后立即起效，峰值维持10～15 min，易出现低血压、心动过速、加强心肌收缩力等。本研究发现，用药后B组患者心率明显增快（P>001），血压显著降低（P<001），符合硝酸甘油的药理作用。

桡动脉痉挛的发生是由多种因素多机制相互影响的结果，依赖单一血管扩剂改善某个因素或机制来缓解痉挛效果毕竟有限，地尔硫卓和硝酸甘油具有协同作用，从不同的途径作用于桡动脉，能较好地解除和预防其痉挛的发生。本研究发现，用药后C组患者的桡动脉痉挛发生率显著低于A组和B组患者（P<005）；C组心率变化不明显（P>005）。提示联合用药能确保心率平稳。原因考虑为地尔硫卓的副作用有负性肌力、心动过缓、诱发心力衰竭，而硝酸甘油则有心动过速、加强心肌收缩力、减轻心脏负荷从而起抗心衰作用，两者作用刚好相互消减，减少并发症，硝酸甘油起效快，代谢快，半衰期短，地尔硫卓起效慢，半衰期长，联合使用可以互补，能为术者提供宽裕的手术时间。

综上所述，经桡动脉行冠脉造影时，硝酸甘油和地尔硫卓联合使用预防桡动脉痉挛，比单用硝酸甘油或者地尔硫卓有更好的效果，副作用更少，值得推广使用。但本研究结论与国内某研究[10]结论不一致，可能与医生的操作技术水平、导管室的条件、病例数量、评定标准差异等有关，有待进一步研究。

参 考 文 献

[1] 梁铁彪，周玉杰，刘同库，等.药物预防桡动脉痉挛（经桡动脉介入治疗）效果的观察[J].医学综述，2009，15（9）：14141417.

[2] 李 霖，黄 创，郭 鹏， 等.硝酸甘油联合维拉帕米预防经皮冠状动脉介入治疗中桡动脉痉挛的临床研究[J].右江民族医学院学报，2012，34（4）：463465.

[3] Kim SH，Kim EJ，Cheon WS，et al.Comparative study of nicorandil and a spasmolytic cocktail in preventing radial artery spasm during transradial coronary angiography[J].Int J Cardiol，2007，120（3）：325330.

[4] 李小龙，董 鹏，靳维华，等.桡动脉痉挛分析及药物干