全麻复合硬膜外麻醉对膝关节置换患者术后苏醒及认知功能的影响

司慧芳

河南省鄢陵县人民医院麻醉科 461200

随着医疗技术水平地不断发展，人工膝关节置换术在临床骨关节疾病治疗中得到广泛的应用，手术治疗效果备受肯定[1]。然而诸多研究证实[2]，实施膝关节置换术患者术后恢复、认知情况是否良好等均与术中所用麻醉方式有着极为密切的关系。目前，临床上针对膝关节置换术术中常用的麻醉方法为全身麻醉，该麻醉方法无法完全阻滞患者交感神经—肾上腺素髓系统，患者术中、术后应激反应程度较深，对患者术后恢复有着不利影响[3]。因此，为膝关节置换术患者术中选择合理的麻醉方法对减少术中及术后应激反应，加快患者术后恢复有着积极意义。本研究就全麻复合硬膜外麻醉对膝关节置换术患者术后苏醒情况、认知功能的影响作如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年1月—2017年1月实施膝关节置换术患者80例，根据随机数表法分为对照组及观察组，各40例。观察组男24例，女16例；年龄45～75岁，平均年龄(56.14±5.17)岁；平均体重(60.17±5.17)kg。对照组男25例，女15例；年龄46～78岁，平均年龄(56.41±5.24)岁；平均体重(61.24±5.21)kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①均符合我院膝关节置换术实施指征；②患者及家属对本研究内容均知情，并签署同意书；③术前均实施彩色多普勒超声检查无下肢深静脉血栓；④得到本院伦理委员会的批准。(2)排除标准：①合并严重脏器功能不全者；②术前检查存在下肢深静脉血栓者；③合并严重意识障碍者；④心电图检查异常者；⑤存在血小板异常及凝血功能异常者；⑥既往或现存精神疾病史者。

1.3 方法

1.3.1 对照组实施全麻：麻醉诱导用药为丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20163045)1.5mg/kg、咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143222)0.05mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)0.5μg/kg、罗库溴铵注射液(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20093186)0.6mg/kg，给药方式均为静脉滴注，在完成静脉诱导后实施气管插管，术中持续麻醉诱导药物为丙泊酚、罗库溴铵、瑞芬太尼，给药剂量根据患者具体生命体征情况进行调整。

1.3.2 观察组实施全麻复合硬膜外麻醉：全麻用药同对照组，患者取侧卧位，实施硬膜外麻醉选择L2～3间隙作为硬膜外腔穿刺点，穿刺完成后，向头侧置管3cm，将0.25%地卡因(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20000309)及1%利多卡因(湖南正清制药集团股份有限公司，国药准字H43021930)注入，剂量约8～20ml，术中根据患者麻醉平面进行追加。

1.4 评价指标 根据简易精神状态量表评估患者认知功能，测试时间为8min，测试分别于术前1d、术后3d及术后7d进行，总分为30分，分值≤23分则判定为认知功能损害。观察两组术后苏醒情况，包括睁眼时间、指令准确完成时间、定位功能恢复时间、拔管时间等。

2 结果

2.1 苏醒情况 观察组术后睁眼时间、指令准确完成时间、定位功能恢复时间、拔管时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后苏醒情况比较

2.2 认知功能 术前两组患者均无认知功能障碍，比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后3d、术后7d，对照组认知功能障碍发生率均显著高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组各时段认知功能障碍情况比较[n(%)]

3 讨论

目前，临床上针对膝关节置换术患者术后发生认知障碍的原因与机制尚无定论，常考虑认知功能障碍是多因素相互综合作用的结果，其主要推动因素包括患者年龄、术前存在脑功能状态异常、过量使用抗胆碱能药物、麻醉方式、麻醉用药等，加之目前针对术后认知功能障碍尚缺乏较为有效的护理方法及药物，为减少患者术后认知功能障碍发生，常根据患者具体情况，结合麻醉及手术方式为患者选择合理有效的麻醉诱导方法及药物使用[4]。此外，膝关节置换术患者术后认知功能障碍的发生还同患者苏醒情况有着极为密切的关系，因此对人工膝关节置换术患者而言，合理有效的麻醉方式及麻醉用药选择，对提高患者苏醒质量、减少认知功能障碍发生极为关键[5]。

以往临床上针对人工膝关节置换术患者手术麻醉方式常首选全身麻醉，而膝关节置换术患者多以高龄患者为主，由于患者对麻醉用药敏感性高，机体吸收、降解及排泄药物的速度较青壮年缓慢，易出现苏醒延迟[6]；加之术中麻醉药物的大量使用，在实施全麻后无法对手术区域对交感神经低级中枢的伤害性刺激进行有效阻断，致使患者交感神经—肾上腺髓质兴奋度增加，肾素—血管紧张素系统异常，导致机体内部儿茶酚胺合成释放量上升，机体交感神经活性显著升高，从而发生代谢亢进分解，患者常表现出血糖升高、血压及心率上升等不良心血管反应，患者术后苏醒时间长，对认知功能的影响大，从而导致认知功能障碍发生[7]。本研究结果显示，观察组术后睁眼时间、指令完成时间、拔管时间及定位功能恢复时间等苏醒指标均显著短于对照组，且观察组术后3d及术后7d认知功能障碍发生率明显低于对照组。上述结果均表明膝关节置换术患者实施全麻复合硬膜外麻醉，患者术中麻醉用药量少，术后苏醒情况好，认知功能障碍发生少。考虑其原因在于全麻复合硬膜外麻醉不仅能够有效弥补单纯全麻的局限性，对患者手术区域向中枢传导伤害性刺激进行完全阻断，还可优化单纯全麻实施的麻醉效果，促进患者手术实施部位传入的神经冲动得到有效抑制，对膝关节置换术产生的手术牵拉反应给予消除[8]；术中麻醉用药量较单纯全麻少，可有效减少患者术中心率加快、血糖升高、血压升高等手术应激反应，显著缩短患者术后苏醒时间及拔管时间，促进患者术后定位功能快速恢复，有效减少患者因长时间麻醉而导致的认知功能障碍发生，患者早期恢复情况好[9-10]。

综上所述，膝关节置换术患者采用全麻复合硬膜外麻醉，患者术后苏醒时间短，苏醒质量好，术后无明显认知功能障碍，具有一定临床推广应用价值。