COVID-19 疫情期间预检分诊流程及优化

□ 张众 ZHANG Zhong 鲍海红 BAO Hai-hong

此次COVID-19 疫情与普通感冒及流感高发时期重叠，导致去医院就诊的患者交叉感染的风险增大，如果医院缺少有效的预检分诊流程及规范，易发生患者院内交叉感染，也很难做到“早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗”[1](以下简称“五早”)，不利于患者疾病的诊治，更无益于当前肺炎疫情的防控。因此，必须严格落实预检分诊工作，防止疾病扩散，预防交叉感染，保障人民群众健康[2]。本文根据传染病防治相关法律法规及文件，尝试优化COVID-19 患者的预检分诊流程，以提高医院预检分诊效率和准确率，降低院内交叉感染率，建立有效的疫情监测与防控体系。

预检分诊存在的问题

1.预检分诊台设置欠妥当。现在的预检分诊台基本设在门诊部室内，这样容易导致室内空气受COVID-19 患者污染，存在其他患者交叉感染或/和陪同家属受感染的风险。同时会使患者及家属，甚至医院员工在心理上产生不安全感。

2.全部就诊并候诊发热门诊区域，患者之间容易发生交叉感染。对于分诊而来的患者，在同一个区域候诊，且全部就诊感染性疾病科门诊(以下称为“发热门诊”)，容易导致未感染新型冠状病毒患者发生交叉感染。同时，新型冠状病毒感染疑似患者(以下简称“疑似患者”)也会受其他患者(如流感患者)的交叉感染。患者患病期间身体免疫力相对平时有所下降，虽然都有相应防护，但存在防护不到位的情况，故不能排除交叉感染的可能性。最终可能不利于患者疾病的诊治，无助于当前新冠肺炎疫情的防控。

3.室外完成初级分流、次级分诊。根据《中华人民共和国传染病防治法》[3](以下简称《传染病防治法》)《中华人民共和国传染病防治法实施办法》[4](以下简称《传染病实施办法》)《医疗机构传染病预检分诊管理办法》[5](以下简称《预检分诊办法》)及相关文件等规定，同时结合医院自身人员、设备、场地等特点，在室外设置预检分诊点，采用室外初级预检分诊分流、专项次级分诊流程，以解决交叉感染的问题。预检分诊流程见图1。

图1 预检分诊流程图

预检分诊相关法律规定

传染病预检分诊制度是指医疗机构为有效控制传染病疫情，防止医疗机构内交叉感染，根据《传染病防治法》的有关规定，对就诊患者预先进行有关传染病方面的甄别、检查与分流制度[6]。《传染病防治法》第52 条第2 款规定，医疗机构应当实行传染病预检、分诊制度；对传染病病人、疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。《预检分诊办法》第4 条第2 款规定，医疗机构应当在接到发布特定传染病预警信息后，加强特定传染病的预检、分诊工作。必要时，设立相对独立的针对特定传染病的预检处，引导就诊病人首先到预检处检诊，初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。

由此可见，在当前新型冠状病毒感染肺炎疫情阶段，应高度重视并整改预检分诊设置点及其相关流程。即需改变传统的预检分诊设置点，同时增加预检分诊次数，及时发现疑似COVID-19 患者，提高重型及危重型的救治率，有效降低院内交叉感染。

门诊就诊患者初级预检分诊分流

根据上述相关规定，同时结合当前新型冠状病毒感染的传播途径(经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[7])，对所有来院就诊的患者(必要时包括陪伴家属)，先进行初级预检分诊分流。预检分诊，实际上就是对COVID-19患者的筛选，减少其在人群中流动的频次，是有效降低院内感染的措施之一。

在门诊部室外设立预检分诊处，一是室外通风好，独立性强，不容易污染室内空气；二是空间大，方便安排通道，容易设置人与人之间的距离；三是人与人之间包括医务人员的感染可能性下降；四是事后消毒工作难度下降。预检人员由经过严格培训的高年资护士担任，同时做好新型冠状病毒感染有关知识的宣教。

基于对不同时期不同传染病有不同的预检分诊指标[8]，根据流行病学史、传播途径、发热、呼吸道症状等因素，对来院就诊患者分为三类，分别进入不同通道，减少交叉感染。具体预检分流、分诊方式如下：

1.第一类患者：有流行病学史或/和有发热、呼吸道症状者。此类患者应高度重视，进入“特殊患者通道”，并直接从门诊部室外引导至发热门诊室外处，避免进入门诊大厅。此举对降低院内交叉感染的发生率具有一定的作用，亦可让门诊大厅内的其他患者及家属，甚至医院员工在心理上产生安全感，同时可消除恐慌、担忧心态。

2.第二类患者：无流行病学史，仅有呼吸道症状者。此类患者感染新型冠状病毒机率一般非常低，通过“普通患者通道”进入门诊大厅。医院专门在门诊部一楼人流少通风良好的地方设置该类患者就诊点，一旦有问题，可把感染风险降低，且利于疫情防控。

3.第三类患者：其他患者。此类患者人流量相对较大，通过“其他患者通道”进入门诊大厅，可自主或再分诊就诊。此时，门诊大厅及诊室相对处于无污染(这里仅指新型冠状病毒污染)区域，患者可安心看病。

门诊发热患者专项次级分诊

1.根据有无流行病学史，将第一类患者按有无流行病学史分为两大类。一类是有流行病学史：有流行病学史，仅伴有发热；有流行病学史，仅伴有呼吸道症状；有流行病学史，伴有发热及呼吸道症状；有流行病学史，伴有其他症状(如胃肠道症状)等。一类是无流行病学史：仅有发热，无其他症状；有发热，伴有呼吸道症状；有发热，伴有其他症状等。

2.专项次级分诊，同时设立“疑似患者”门诊与普通发热门诊及相应候诊区域。由上可见，第一类患者中至少有一部分人未感染新型冠状病毒。如果全部在发热门诊区域候诊容易造成院内交叉感染，且很难做到“五早”。只有把预检分诊工作做得更细致、更专业，才能更好地做好传染性疾病患者的诊断、隔离、治疗、救治[9]。因此，有必要且必须再次进行疑似新型冠状病毒感染专项次级分诊。同时设立“疑似患者”门诊和普通发热门诊，并分别设立候诊区域，且相对隔离，即分污染区与半污染区。建立两个不同门诊，提示医师在为患者诊疗时应有侧重点且消毒时可有侧重点。根据《预检分诊办法》及新型冠状病毒感染的临床特点，结合当前新冠肺炎疫情的形势，由经过严格培训的医师担任专项次级分诊工作。其问诊针对性与技巧性较强，且能够降低门诊医师工作强度及压力，提高诊疗效率与准确性。

对初级分诊的第一类患者，由医师详细询问流行病学史、发热、呼吸道症状等相关情况，根据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》的诊断标准，做出较精确的初步判断，再分诊为“疑似患者”和普通发热患者，并分别引至相应门诊候诊区域。分诊时按“就高原则”，只要不能排除疑似患者的可能性，就去“疑似患者”门诊就诊。由此，可减少院内交叉感染，利于患者疾病的诊治，有助于新型冠状病毒感染疫情的防控。

结语

综上，通过设立“室外初级预检分诊分流，专项次级分诊”流程，可提高预检分诊的效率与准确性，缩短患者的候诊时间，实现“五早”。且可有效地降低院内交叉感染率，有助于战胜新型冠状病毒感染的肺炎疫情。同时，使门诊部内室相对处于无感染区，让其他患者、家属、甚至员工多一份安心，少一份恐慌和担忧。当然，只有通过多方的共同努力，才能做好预检分诊工作,进而提高预检分诊在预控感染中的作用[10]。