新冠肺炎集中收治医院发热门诊管理及风险防控

□ 朱峰 ZHU Feng 吴燕君 WU Yan-jun 杨慧 YANG Hui 朱玲凤 ZHU Ling-feng 刘玲芬 LIU Ling-fen 程凤敏 CHENG Feng-min张锐利 ZHANG Rui-li

台州恩泽医疗中心(集团) (下简称恩泽医疗)是一家区域综合性公立医疗集团，下设台州医院、恩泽医院、路桥医院三家综合性医院和一家专科医院，开放床位3300 余张。恩泽医院下辖的公共卫生中心，拥有开放床位180 张，是浙江省台州市唯一一家集中收治新冠肺炎患者的医疗机构。

疫情以来，恩泽医疗积极响应党中央号召，按照台州市委市政府“集中患者、集中资源、集中专家、集中救治”的要求承担集中收治全市新冠肺炎患者的重任。截至2 月29 日，已累计接诊台州各县市区发热患者3584 例，接受外院转诊发热病人136 例，收治全市确诊患者145 名，其中危重症患者1 例(浙江省首例)、重症24 例，125 名已治愈出(含危重症患者)，零死亡。目前无医务人员感染发生。

在本次疫情防控中，发热门诊和隔离病房是最重要的阵地，而发热门诊因其不确定性，潜在风险甚至高于隔离病房。如何完善管理、排查防范所有潜在风险点是守住发热门诊阵地的关键。本文根据我院发热门诊的管理实践，从区域设置、资源调配、工作流程、院感防控等多方面进行细节阐述，并结合排查出的风险点，对集中收治医院发热门诊如何管理进行探讨，为同类医院抗疫实战提供参考。

发热门诊管理

1.发热门诊改造。此次疫情形势严峻，大部分医院原有发热门诊已不能满足需求，因此，我们对发热门诊进行了一系列改造与完善：

1.1 区域规划与诊室设置。在区域规划上选择相对独立区域，区域内诊室功能调整，原有路线重新规划，形成单向阀门式管理区域，控制人员走动。

根据发热患者性质将诊室分为4 个区域，一有流行病史且有症状的患者在隔离诊室就诊；二有流行病学史合并其他专科症状的患者在专科诊室就诊；三普通发热患者在常规诊室就诊；四危急重症需要抢救的发热患者，在急诊科独立的抢救区域。各区域设门禁系统，相对独立，避免患者交叉感染。候诊区设在有雨棚的非封闭空间，避免高峰期人群聚集在就诊区。

1.2 快速引导与就诊路线设计。参照国家高级卒中中心标识建设要求，采用地标、指示牌、灯箱、电子屏幕滚动播放等方式，对发热门诊标识进行完善。醒目、发光、明确是重点，需做到患者进入医院即可独立、快速、简便地到达发热门诊，避免患者及陪护人员在院内不必要的走动。

对发热患者就诊路线进行专项设计，要点在于整个就诊过程尽量控制在特定区域，减少与他人接触的机会。可采用自助机或线上的方式办理挂号、付费、住院等手续，有条件的医院可设专用抽血化验、放射检查、取药、输液等区域，空间资源确实紧张的医院，建议采用患者不动医务人员动的方式[1]。

医务人员的工作区域严格按三区管理，对清洁区、半污染区、污染区进行物理区域划分，并用绿黄红三色标示。

2.发热门诊人力资源配备及培训

2.1 人力资源配备。集中收治医院重中之重的任务是保证确诊患者的救治，不发生死亡。必然出现感染、呼吸、急诊、重症核心专科医生要优先保障隔离病房的诊疗，且呼吸、急诊、重症还需应对常规患者就诊。所以，集中收治医院在发热门诊人力资源配备上面临最大的问题是核心专科人力资源冲突。

恩泽医疗建立了以感染、呼吸专科主治医生为骨干，其余内科主治及以上医生为补充的“三班三线”式发热门诊值班制度。三班即早中晚8 小时一班，采用“早-中-休-晚-双休”模式，6 人可完成一线排班循环；三线即一线值班，二线帮班，三线专家电话指导。骨干力量安排在就诊高峰，病人过多时安排二线帮班。三线专家由感染、呼吸等核心科室主任、副主任担任，每日轮值，负责解释一线二线碰到的问题，确保诊疗质量，避免漏诊。

为保证持续作战能力，医院建立了人员储备库，要求党员优先，在合适的专科选拔主治或高年资住院医师作为后备，发热门诊一线人员工作1 月后进行换防。

2.2 上岗前培训。做到全院职工新冠肺炎防控培训全覆盖，发热门诊医护人员还要进行上岗前培训，由党委、医务部、院感科进行意识形态、工作流程、诊疗指南、个人防护等方面的小班化培训和操作训练。

2.3 建立快速反应渠道。成立工作微信群，主要成员为各职能部门负责人、发热门诊人员以及专家组成员，线上实时交流临床表现、检查、检验结果及诊断意见，实时解决诊治及跨部门协调问题，提升效率。

3.设备、物资配备

3.1 防护物资按标准定额发放。疫情期间各医疗机构防护用品普遍紧缺，根据国家院感防控标准，结合我院防控物资储备情况，医院制定了各岗位防护用品配备标准，发热门诊按标准定期发放，并指定专人负责物资管理，账、物日清。

3.2 采用可视化管理。各区域及各类物品设置醒目标示，佩戴口罩、穿脱防护服、手卫生等防护措施的示范图说明张贴上墙。

4.工作流程梳理及筛查引导

4.1 就诊收治工作流程梳理。合理、明确的工作流程，能有效协调各部门之间的工作，快速帮助一线医护人员解决实际问题。

我院门急诊工作流程的特点，一是对可能出现的感染患者分类规划就诊收治路线；二是各个节点明确责任人及联系方式，方便医护快速明确诊治流程，并能责任到人；三是随着国家诊治、防护指南及时更新，结合实际工作中遇到的问题，不断补充完善[2]。重点流程如下：(1)有流行病学史且病情危重—符合收ICU指征—值班专家确认—收住ICU 负压病房。(2)有流行病学史急危重症(如严重创伤)—独立区域抢救—收住隔离病房。(3)不能排除的其他专科疾病—带至发热门诊专科诊室—专科医生做好防护后诊疗[3]。(4)普通发热患者—首次在发热门诊—复诊凭门诊病历标记至专科就诊。(见图1)

4.2 发热患者筛查及引导。我们通过管理及信息技术的应用准确引导发热患者主动或被动前往发热门诊就诊，以保障其他诊疗区域人员的安全。(1)流行病学调查前移至预约环节，患者需完成流调承诺书，门诊医生站可以查看患者流调情况；(2)医院在入口、门诊大楼、候诊区设置体温及健康码检测三道岗，鉴于红外测温枪的准确度问题，候诊区用耳温计测量，发现发热患者由专人护送至发热门诊；(3)将身份证信息与健康码关联，当健康码为红码或黄码的患者在自助挂号机上挂号时，会提醒患者及时去发热门诊就诊，一旦患者设法绕过体温检测，到达诊间，门诊系统也会提醒医生该患者健康码异常；(4)通过临床辅助决策支持系统(CDSS)助力筛查，在门诊医生站嵌入筛查模块，医生必须完成填写，方可进入下一步诊疗，数据同步到门诊电子病历，CDSS 评估符合收治条件的须转隔离病房。

5.发热患者转诊转运

5.1 发热患者转入。因二级医院普遍缺乏新冠肺炎确诊能力，作为地区集中收治医院，我院承担了绝大部分兄弟医院发热或疑似患者的转诊工作，各类转诊流程如下：(1)特殊时期，发热患者转诊，需经双方医务部同意，完成血常规及胸部CT 检查后，由120 负压救护车转运至发热门诊，120 与候诊护士完成患者书面交接后方可离开。(2)发热门诊决定收住隔离病区的患者，由护士及保安做好个人防护，护送至隔离病区患者专用通道，并与隔离病区主班护士做好书面交接工作。(3)发热门诊排除新冠肺炎感染的患者，由候诊护士联系120 护送回当地治疗或居家隔离观察[4]。

5.2 发热患者转出或出院。疫情期间，对其他专科疾病的发热患者原则上不得出院，确因治疗或其他原因需上转或自动出院的，必须严格审核，确保无潜在感染者输出。审批流程为：完成筛查组套检测-主管医生申请-科主任签字-值班专家审核-医务部审核-分管院长审核。审批手续完成后，上转的患者由医务部与上级医院医务部联系，提供检查报告并获得同意后进行转诊。

6.线上门诊，分流发热病人

6.1 以信息流代替人流，筑牢交叉感染防线。开设线上咨询、热线电话、远程会诊3 种方式，充分利用本地和外地的互联网医疗、远程会诊中心等资源，开设疫情咨询专线电话和网络平台，提供医疗咨询服务，用信息流代替人流物流，减少搭乘公共交通、前往医院等人员密集场所的交叉感染风险。

6.2 以线上咨询代替线下诊治，筑牢抗击疫情心理防线。以网络咨询一对一的沟通和隐私保护机制，为群众提供“软性”筛查方式，联合医院首批招募的400 多名志愿者，在线全面权威解答市民疑问，减少恐慌情绪。截至目前专线单日服务人次达2861 人次，每天有30 ～40 位来自湖北的咨询者。

6.3 以持续跟踪代替一次筛查，筑牢疫情防控防线。专线值班人员每天对咨询者进行随访，特别是对存在疾病相关症状、有流行病学史或居家观察的人员，持续跟踪随访，并将医院发热门诊筛查出的回家观察患者随访工作合并到互联网上，形成线上线下完整互补的疫情防控闭环[5]。

7.防控督导检查。成立“新冠肺炎防控督查领导小组-防控督查评估专家-各科室院感防控监督岗”三级督查体系，通过对医院感染管理系统追踪，以剖析系统或流程内部潜藏的安全风险与质量隐患，并进行PDCA 循环，力求查的精准、防的严密、改的彻底。

7.1 系统追踪、精准检查。防控督查组利用系统追踪法，围绕患者的诊疗路径，从患者入院起，对每个可能发生院内感染的环节均进行督查，重点检查发热门诊、隔离病房等区域。

7.2 可视化管理，风险管控。根据各部门防控措施落实情况、部门服务职能和作业服务条件等综合因素，采用LEC 法进行风险评估，确定各部门风险初始评估级别，分别用红、橙、黄、蓝、绿对应特别重大风险、重大风险、较大风险、一般风险、轻微风险(见表1)。实行不同级别风险可视化管理，重点部门加大督查力度和频度，行为管控用红黄绿卡评价，以此提高管控能力，降低风险。

表1 医院感染控制风险等级评估表

不同风险级别的部门防控措施到位持续评估为绿卡，则风险级别可以下调。如发热门诊为红色重大风险级别，关键环节督查每日2 次，防控措施均有效落实，行为评估一直是绿卡，在下一个督查周期，可以把发热门诊风险级别下调为橙色重大风险。

7.3 科学施策、整改到位。防控督查组每日通过实地考察、现场观察、跟踪检查等方式深入临床一线了解防控措施落实情况，做到“一线的问题到一线解决”、即查即改；对医院层面的系统性、共性问题形成专题专项，科学、精准实测。同时设立问题整改反馈专栏，建立“每日反馈机制”，以信息披露的形式，督促整改、强化闭环管理[6]。

8.人文关怀与心理健康。在发热门诊工作的一线医务人员，往往承受身体、心理的双重压力。医院提出了一系列人文关怀措施：

8.1 定期换防，减轻工作压力。工作3 个班次休息3 天，每月换防，确保充分的休息时间。

8.2 工作强度高的时段安排帮班。在早班和前半夜就诊高峰时间段安排帮班，减少工作强度。

8.3 提供专用宿舍，保障家人健康。宿舍配备生活用品，确保医务人员得到充分的睡眠，同时避免回家增加家人感染风险[7]。8.4 每日送餐及各类慰问品。每日三餐提供营养膳食，同时提供水果、牛奶、营养品等，保证充足营养。

8.5 提供心理健康咨询。作为重点心理干预对象,通过不同形式进行心理疏导，缓解医护人员的紧张焦虑，给予精神关怀及心理慰藉[8]。

8.6 增强荣誉感。加大典型人物、事迹的发掘和宣传力度，在全社会引发尊医重卫的共鸣，传播正能量，增强发热门诊医务人员及其家属荣誉感。

8.7 发放艰苦岗位营养补贴。发热门诊抽调的医生不参与原所在科室奖金分配，由院部按原奖金额全额发放，在此基础上，按班次发放艰苦岗位营养补贴。

8.8 从细节方面关心关爱医护人员，如提供水胶体防止长期佩戴N95 口罩引起的压痕，医护人员生日送蛋糕和祝福，协助解决家庭生活困难等。

风险点排查

此次抗疫工作，因对新型冠状病毒的未知及病毒传播的隐蔽性，防控工作异常复杂、艰巨。在发热门诊管理过程中，通过学习兄弟医院防控经验、三级督导自查及实际防控中发现的问题，我们整理了一些风险点，供参考借鉴。

1.体温测量不准确，未识别发热患者。疫情初期医院与各大型医疗机构采用同样的方式，在医院大门、门诊大楼入口处设两道岗，用额温枪、红外线体温仪测量体温。但实际操作发现，这两种测量方式准确性不够，容易受气温干扰，与实际体温可能发生1 ～5℃的偏差，易发生未及时识别发热患者，门诊区域污染情况。

解决方法：增设第三道岗，用耳温计测量体温，体温正常人员给予体温单，避免重复测温，无体温单人员不得进入诊间。但此方法存在耳温帽消耗量过大的弊端，鉴于疫情期间物资紧张短缺，每隔半小时到一小时对耳温帽消毒后复用，但严格来说此做法不符合院感要求。

2.发热门诊漏诊。发热门诊医生因换防等需要，部分新上岗医生经验不足，可能会发生应收治的病人未收，增加感染风险的同时延误治疗加重病情。

解决方法：一是将胸部CT、血常规、血沉、CRP 作为发热门诊筛查组套[9]，胸部CT 作为危急值管理；二是设置每日轮值专家，对疑难病例提供权威诊断意见；三是引入血清抗体快速筛查，15 分钟出报告，因检出率等问题，只将阳性作为收治参考，阴性不作为排除标准。

3.发热患者不配合。由于群众对病毒的恐惧，到医院后可能会连带对发热门诊和隔离病房产生恐惧，疫情期间曾两次发生发热患者不配合隔离诊疗，甚至有发热患者逃离医院的情况。发热门诊接诊后认为需收住隔离病房的患者，具有很高的潜在风险，患者不配合甚至逃离医院会造成更多的感染机会。

解决方法：借助政府力量，由街道、公安、医院组成三方联动防控，同时调整流程，发热门诊收治的患者，由护士先简单做思想工作并由保安陪同转运至隔离病房，同时报CDC 备案。发生患者不配合保安也不能控制的情况，由公安、应急办、CDC协助处理。

4.外院发热病人转诊。作为集中收治医院，在疫情初期，多次发生外院发热患者由120 救护车直接送至我院急诊科，绕过我院发热病人就诊流程，而急诊科又是人流量极大的科室，大大增加了感染风险。

解决方法：与主管部门协调，各医院发热病人转诊，必须经两院医务部门协商同意后，由120 派负压救护车根据接收医院流程转运发热病人至发热门诊就诊。

5.发生职业暴露。随着流行病学史意义越来越淡化，无症状感染者出现等，发热门诊工作人员发生职业暴露的风险也逐步加大，且极少数人个人防护不到位，如穿脱隔离服以及口罩、帽子，动作不规范、洗手依从度不达标、存在侥幸心理等，特别是发热门诊的保洁人员年龄较大，非医疗专业人员，对疾病认知不到位，个人防护、医疗垃圾处理等均容易发生问题。

解决方法：一是反复培训，公示检查结果；二是设置监督岗，在污染区及半污染区安装摄像头，由院感科实时督查个人防护及医用垃圾处理情况；三是发热门诊医务人员统一安排单独住宿，减少家人感染风险；四是对保洁等工勤人员高质量标准规范完成防护工作的，给予食品等物质激励。

小结

当前新冠肺炎本土疫情传播已基本阻断，但疫情防控形势仍然严峻，需继续防范本土病例零星散发、境外输入病例传播的双重风险，及时发现、快速处置，精准防控。随着确诊病人的治愈出院，发热门诊的作用相对来说反而加强，它既是防治新型冠状病毒的第一哨口，也是发生交叉感染的高危区域。切实把好发热门诊风险防控关，是降低院内感染率，确保医患安全，遏制病毒院内传播的关键。