COVID-19 患者院前转运感染防控的实践与探讨

□叶侃 YE Kan 金晓胜 JIN Xiao-Sheng 甘桦 GAN Hua 张盖 ZHANG Gai

2020 年1 月，武汉市暴发了新型冠状病毒肺炎的疫情，截至到2020 年2 月26 日，内地31 个省份共确诊78191 例。国家卫生健康委员会于2020 年第1 号公告明确将COVID-19 肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》的乙类传染病，按照甲类传染病的预防、控制措施管理。截至2020 年2 月26 日温州市共确诊504 例COVID-19 患者，根据国卫办医函〔2020〕76 号文件，温州市急救中心作为温州市区唯一院前救治、转运机构，承担着温州市区COVID-19 确诊和疑似病例的转运任务。按照《新型冠状病毒肺炎防控方案》要求，市急救中心制定了COVID-19 肺炎患者院前转运流程和操作规范，从1 月下旬开始转运确诊和疑似病例至定点医疗机构救治，截至2 月26 日，在转运过程中未发生交叉感染。现将转运流程及防控措施的实践体会介绍如下。

院前转运流程

1.转运对象。符合流行病学史，经市卫健委确认并需要转运至定点医疗机构的患者；有疫区旅居史或确诊病人接触史，同时有发热、咳嗽、乏力等症状的疑似患者，需由居住点或隔离点转运至定点医院发热门诊。

2.转运车辆。转运车辆为专用的负压监护型救护车，设有车辆专用停放区。该区域配备快速手消毒剂、污物放置桶、回收物品浸泡桶等。车辆驾驶室和医疗舱间隔封闭，附有对讲系统和透明观察窗口。车辆驾驶室和医疗舱有各自独立的空调循环系统及通风设备。舱内配有专业的设备，包括气道管理套装、担架、除颤监护一体机、吸痰器、转运呼吸机、车内负压系统、快速手消毒剂、医用防护口罩、乳胶手套、有盖污物桶等。

3.参运人员及防护。设定专门的班次和人员参与COVID-19确诊和疑似患者的转运。急救人员按照《新型冠状病毒感染的肺炎病例转运方案(试行)》的要求进行防护。防护措施：医务人员穿工作服、医用防护服，戴医用防护口罩、手套、工作帽；驾驶员穿工作服，戴外科口罩、手套。

4.院前急救人员穿戴、脱摘防护用品流程，见表1。

5.院前转运流程，见图1。

6.注意事项。转运救护车应具备转运呼吸道传染病患者基本条件；穿戴防护装备前应检查完整性及有效期限；口罩戴好后需检查面部吻合密闭性；防护口罩因潮湿、污染等情况应及时更换，使用超过4 小时必须更换。

表1 院前急救人员穿戴、脱摘防护用品流程

图1 院前转运流程图

转运车辆消毒

1.车辆消毒及方法选择。确诊病例转运后，车辆直接在定点医疗机构指定区域接受消毒，疑似、发热待查患者转运后，车辆回急救中心指定区域洗消。根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第二版)》，新冠病毒对热敏感，56℃30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒的特点；Kampf G 等[1]也同样推荐使用62 ～71%的乙醇，0.5%的过氧化氢或0.1%的次氯酸钠进行表面消毒，在1 分钟内可有效灭活新冠状病毒；结合我中心现有条件，选择合适的消毒方式。

2.急救车内物体表面及空气消毒。转送新型冠状病毒感染患者后，需要立即对车内可能被病原体污染的表面，包括患者接触过的物品表面进行清洁和消毒[2]，使用0.5%过氧化氢消毒液配套消毒机对救护车或急救分站内等密闭空间，喷射3 分钟，取出消毒机，关上车门，密闭25 分钟后开门窗通风。此方法适用于狭窄而拥挤的医疗舱，30 分钟内即可完成一次常规消毒工作，对设备无腐蚀性，车辆消毒后短暂静置即可正常使用。

3.急救设备及相关物品消毒。院前转运新型冠状病毒感染患者，采用一次性医疗用品。对可回收的防护品如护目镜、防护面罩、橡胶靴等用2000mg/L 的含氯消毒剂溶液浸泡30min。呼吸机、除颤监护一体机等仪器用1000mg/L 的含氯消毒剂溶液擦拭。不能采以上取消毒方式的用品或精密仪器用透明塑料袋密封防护，其他相关医疗器械的消毒与灭菌参照《医疗机构消毒技术规范》(2015 年版)有关规定执行。

4.医疗垃圾及污物处理。医疗废物不能丢弃在急救现场或遗留急救车内，须用黄色医疗垃圾袋封装，严禁与生活垃圾混放。患者所有体液、排泄物等污物应放入车载专用污物袋或桶内，加入浓度为2000mg/L 含氯消毒剂，清除过程中避免接触污染物，清理的污染物按医疗废物集中在定点医院，根据《医疗废物处理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定进行消毒处理。

5.车辆消杀流程。消毒人员着防护服从医疗仓侧门上车→依次整理用物→从后门下车并放置过氧化氢消毒机，关闭救护车门进行喷雾消毒3 分钟(密闭25 分钟)，再清洗医疗舱。同时对车厢侧门使用75%乙醇擦拭车门把手，用2000mg/l 含氯消毒液喷洒车轮。驾驶室消毒使用75%乙醇对驾驶室门、把手、操作台表面、方向盘、仪表盘、驾驶座位、安全带进行擦拭消毒，擦拭顺序先上后下。

讨论

新型冠状病毒对热敏感，56℃30 分钟、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒；目前传染源主要是COVID-19 患者，无症状感染者也可能成为传染源；经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播可能，人群普遍易感。[3]在参与转运新型冠状病毒确诊或疑似病例之前，所有工作人员需经过正确穿脱防护用品的培训。院前医疗机构需做好传染源防护管理，运送患者前应事先确定运送路线并让患者做好必要的隔离措施(如佩戴医用口罩)，以尽量减少工作人员的暴露[4]；为避免发生交叉感染，接触患者前后标准的手卫生和个人防护设备的使用是预防措施的关键要素[5-6]，院前急救人员均按二级防护标准做好防护，完成转运任务后，人员、车辆、车载医疗设备均应按规定实施消杀程序，做好转运工作登记。每次转运后，对进行急救车严格消毒后再转运下一位患者。

根据《急救中心建设标准》和王得坤[7]推荐，结合普通的院前急救和突发重大疫情的防控需求，院前转运机构应具有设计合理、设施完善、流程规范的消毒防护区域，医疗废弃物集中处理区域和洗消排污系统，能提供对防疫人员洗消和车辆消杀，以提高院前传染病防控的能力，同时能够有效地应对发生的传染病疫情[8]。

急救中心转运新型冠状病毒确诊患者使用负压监护型救护车，驾驶室与医疗舱需完全隔开封闭，负压车辆运转时保证车内空气通过高效微粒空气(HEPA)过滤器过滤后排到车外，运转时车门保持关闭状态，尽量减少出入以维持有效的负压。有相应设施监视并记录车内适当负压功能[9]，使用前应检测负压效果，保持进气口和定期检查过滤器，确保有效性[10]。对疑似或发热待查患者使用监护型救护车辆，完成任务后均按规定要求严格消毒，保证工作环境的安全性。转运轻症患者时驾驶员可不离开驾驶室，以减少驾驶室被污染的机会；如患者病情危重，驾驶员提供直接的患者救护辅助(如将患者转移到担架上)，则穿戴所有防护装备。在完成患者救助后，进入隔离的驾驶室之前，驾驶员卸下并处置防护装备，并进行手消毒以避免污染驾驶室。因新型冠状病毒可通过接触传播，所有人员在工作期间均应避免触摸患者脸部[11]。医护人员接诊患者后不能坐副驾驶位，应坐于医疗舱患者头侧，背靠医疗舱和驾驶室隔板，同时患者佩戴口罩。转运时应遵循确诊患者可以同车转送，确诊患者和疑似患者应分开转送，疑似患者需一人一车转运，不能同车转送。同时需有指定车辆停放位置和专门的消毒人员对车、人进行消毒。

消毒员需做好前期消毒准备，参与处理和处置潜在传染性废物的人员可能存在健康和安全危害，确保其接受过适当的处理和处置方法的培训[10]。消毒员应穿戴一次性的工作服、口罩和手套。如果预期在清洁过程中会溅起或喷洒，则还应佩戴面罩或护目镜。待运输患者车辆回场后需立即进入洗消程序，将运输车辆的后门保持打开状态，以进行足够的换气，以去除潜在的传染性颗粒。对人、车进行全履盖的洗消，确保不留死角。消杀用品应按不同的使用区域分开摆放，不能混淆或交叉使用。一般来说驾驶室为相对清洁区，医疗舱为污染区，消杀流程应按“先清洁区后污染区，从上到下清洗”的顺序进行。消毒人员亦要注意自身安全，处理用过的防护用品和口罩等医疗废物少搬动和搅拌，以避免污染空气、表面和人员[9]。

总之，制定和实施规范化的患者院前转运工作流程和防护措施，保障患者转运安全，可有效降低转运风险及不良事件发生率[12]。院前转运机构完善消毒隔离管理制度和规范转运流程，提高院前感控意识，严格规范安全防护和洗消工作，确保每一辆救护车、每一名急救人员的防护、洗消工作落实到位，保证车组人员及患者的安全，是应对COVID-19 患者转运防止交叉感染的关键。