血清淀粉样蛋白A和急性时相蛋白C反应蛋白在不同病毒所致手足口病患儿中的诊断效能

张诗海，孙丽

(安徽省儿童医院临床检验科，合肥 230051)

手足口病是儿童临床常见的传染性疾病之一，是由肠道病毒71(enterovirus 71，EV71)、柯萨奇病毒A组16型(Coxsackie virus A16，COXA16)等引起，其临床表现以手、足、口等部位出现的疱疹、溃疡为主，可伴随厌食、低热等全身症状[1]。多数患儿1周左右可自愈，少数患儿发展成为重症患者，并发心肌炎、肺水肿、脑膜炎等，严重者可引起患儿死亡[2]。因此，手足口病的早期诊断和早期治疗是影响患儿预后的重要因素。血清淀粉样蛋白A(serum amyloid A，SAA)是来源于组织淀粉样蛋白A的前体物质，临床研究发现，当机体发生炎症或感染后，SAA水平在5～6 h内迅速升高，并随病情的变化而变化[3]。C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)是临床常用的感染炎症指标，该急性时相蛋白对病毒和细菌感染的判断在临床得到广泛认可。为了观察SAA和CRP在儿童手足口病中的变化情况，本研究旨在分析SAA和急性时相蛋白CRP在不同病毒所致手足口病患儿中的诊断效能。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年12月在安徽省儿童医院治疗的188例手足口病患儿作为观察组。所有患儿均符合《手足口病诊疗指南(2018版)》[4]中的诊断标准。观察组纳入标准：确诊为手足口病的患儿，手足口通用引物聚合酶链反应(polymerase chain reaction，PCR)产物阳性，或EV71引物和COXA16引物阳性的患儿。排除标准：①合并其他病毒感染的患儿；②就诊前1周内进行过抗病毒药物治疗的患儿[5]；③患儿家属不愿意加入本研究活动。其中，男119例，女69例，年龄1 d 至13岁，中位年龄为1岁；病毒感染类型：EV71感染6例，COXA16感染69例和通用引物PCR产物阳性113例(包括37例发热患儿和76例不发热患儿)。选取同一时间段在儿童医院进行体检的100名健康儿童作为对照组，其中男64名，女36名，年龄1 d至5岁，中位年龄为2岁。选取同一时间段住院疑似手足口病但通用引物PCR产物阴性的患儿92例：男63例，女29例，年龄1～10岁，中位年龄为1岁。两组儿童的性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经安徽省儿童医院医学伦理委员会批准，受试者家属均签署知情同意书。

1.2方法 所有参与研究的儿童均接受SAA和CRP检查。使用含促凝剂的试管抽取儿童空腹血3 mL，37 ℃下静置30 min，使用离心半径为17.5 cm，3 000 r/min离心15 min，取上清液，采用免疫比浊法测定SAA、CRP，仪器为日本Hitachi 7600型全自动生化分析仪和Astep PLUS特定蛋白分析仪(深圳国赛生物技术有限公司生产)，试剂为深圳国赛生物技术有限公司生产的配套试剂，两组患儿的血清均冻存于-70 ℃冰箱。所有样本均在生化实验室进行检测，严格按照规章制度进行操作。

1.3观察指标 观察并记录两组儿童的SAA、CRP水平，观察EV71和COXA16所致手足口病患儿的SAA、CRP水平，以及观察组通用引物PCR产物阳性发热或不发热患儿的SAA、CRP水平。SAA、CRP水平低于下限或高于上限，以上下限值计算。建立受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线，比较CRP与SAA的诊断效能。

2 结 果

2.1两组儿童的SAA、CRP水平比较 观察组SAA、CRP水平均明显高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组儿童的SAA、CRP水平比较

2.2观察组不同病原体引起手足口病患儿的SAA、CRP水平比较 EV71组患儿的SAA水平明显低于COXA16组(P<0.05)，两组CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 不同病原体引起手足口病患儿的SAA、CRP水平比较

2.3观察组通用引物阳性发热与不发热患儿的SAA、CRP水平比较 手足口病通用引物PCR阳性发热患儿的CRP水平高于不发热患儿(P<0.05)，而两者的SAA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 通用引物阳性发热或不发热患儿的SAA、CRP水平比较

2.4SAA、CRP的手足口病诊断效能比较 将113例通用引物PCR产物阳性患儿作为正的一方分析，92例通用引物PCR产物阴性患儿为另一方，SAA和CRP的ROC曲线下面积分别为0.531、0.465。见表4。

表4 SAA和CRP诊断手足口病患儿的ROC曲线特征参数

3 讨 论

手足口病是婴幼儿常见的传染病，大多数患儿病程在1周左右，预后良好，但少数患儿合并心、肺等重要脏器的严重并发症，进而导致死亡，是危害婴幼儿健康的常见病之一[6-7]。该疾病的病原体主要为肠道病毒，目前有20多种肠道病毒均可导致其发生。其中，EV71和COXA16是手足口病常见的致病病原体[8-9]。手足口病全年均能发病。夏秋两季发病率最高，人类是手足口病的唯一宿主，其传染源为隐形感染者和患者，急性期患者粪便、眼部分别能够检测出病毒排出3～5周、1～2周[10]。根据发病程度的不同，手足口病可分为普通型和重型，普通型手足口病根据患儿手部、足部、口腔部位是否有斑丘疹和疱疹，有无发热等全身症状即可诊断，重型手足口病能够累及心、脑、肺等重要脏器系统，严重时可导致患儿出现严重后遗症，甚至导致患儿死亡[11]。

CRP是临床诊断手足口病的常用指标之一。其为一种急性时相反应蛋白，当机体发生炎症反应时会迅速升高，在Ca2+作用下，能与核酸、卵磷脂结合并激活补体，从而起到清除免疫炎症的作用。临床研究认为，CRP在病毒感染时水平通常不会升高，而在细菌感染早期出现明显升高[12]。因此，细菌和病毒感染的鉴别指标常采用CRP。在手足口病患儿中，虽然为病毒感染，但仍有相当多的患儿出现CRP水平升高，考虑为病毒侵犯心肌、脑、肾脏等其他组织和脏器，导致机体发生炎症反应引起[10]。

SAA来源于淀粉样蛋白A的前体物质，与CRP同属于急性时相蛋白，当组织出现损伤或有炎症反应时水平升高，参与细胞的病理变化过程，同时也是免疫细胞的趋化因子，参与炎症反应[13]。SAA在炎症反应中的具体作用机制尚未完全明确，但SAA家族已被发现在机体中参与许多重要功能，包括对脂类的代谢和转运，能诱导细胞外基质降解酶的能力，以及对炎症细胞的强烈趋化作用。研究证实，SAA在淀粉样变性[14]、血栓形成[15-16]、动脉粥样硬化[17]、风湿性关节炎[18]等疾病中均有参与，因此SAA对疾病诊断的特异性差。近年来随着研究的深入，SAA受到广泛关注。研究发现，在细菌感染中，SAA水平的升高早于CRP，即SAA在炎症更早的阶段就开始升高；SAA在病毒感染时也会出现升高，因此能作为病毒感染性疾病的检测指标[19]。

本研究中，观察组的SAA、CRP水平均明显高于对照组(P<0.05)，说明在儿童手足口病中，SAA、CRP总体水平均处于上升趋势。CRP虽然只针对细菌感染，对病毒感染没有明显反应，但患儿在发生手足口病后，机体各组织会出现感染性病变，因此导致CRP水平升高。而SAA本身即可检测患者病毒感染，且在患者发生病毒感染后，SAA可在感染后4～6 h升高1 000倍[20]。有研究认为，SAA水平的变化与感染的病毒类型相关[21]。本研究结果显示，EV71组患儿的SAA水平明显低于COXA16组(P<0.05)，而两组的CRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示SAA具有鉴别EV71和COXA16两种不同类型病毒的功能，而CRP没有这项功能。这可能与SAA参与的患者免疫损害及机体病理活动更广泛有关。

目前，手足口病毒诊断依赖病毒的PCR检测，在实际工作中通用引物PCR产物阳性的患者数远超过COXA16和EV71引起的手足口病患者。因此，本研究以通用引物PCR产物阳性患儿为基本样本数，结果显示手足口病通用引物PCR阳性发热患儿的CRP水平高于不发热患儿(P<0.05)，而两者的SAA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明CRP可作为反映手足口病病情变化程度的指标，且在手足口病毒感染时，SAA对感染(如发热指标)不敏感，而CRP对感染(如发热指标)敏感。

本研究中，从SAA和CRP对儿童手足口病的诊断效能分析，SAA的灵敏度、特异度以及曲线下面积均明显高于CRP，差异无统计学意义，说明对于儿童手足口病，CRP和SAA均具有临床应用价值。对于手足口病，医师往往以患儿临床症状、流行时间为主要诊断依据，辅以实验室检查，临床诊断中没有特异性的诊断指标。但SAA的应用为手足口病的初步筛查提供了新途径。虽然SAA和CRP均是急性时相反应蛋白，但是对不同的疾病两者有不同的反应，特别是在不同病毒感染中SAA具有独特的敏感性，这种敏感性在本研究中也得到证实。同时，SAA的半衰期短，其对患儿病情变化的检测具有重要意义，连续检测SAA的水平能为患儿病情变化的判断和治疗方案的调整提供可靠依据。

综上可知，SAA、CRP均在手足口病患儿检查中有相应的诊断价值，其中SAA水平对COXA16和EV71具有鉴别判断价值，通用引物PCR产物阳性发热患儿的血清CRP高于不发热患儿，SAA诊断效能在灵敏度、特异度及ROC曲线下面积方面均优于CRP。因此，两者在儿童手足口病的诊断、治疗中均具有广阔的应用前景。但SAA对致手足口病的其他病毒是否有不同的鉴别能力需进一步研究。