不同呼气末七氟烷浓度下拔除喉罩对小儿全身麻醉苏醒期躁动的影响

吴永刚，孟凡蕊，张媛，安洋，白耀武

(1.唐山市眼科医院麻醉科，河北 唐山 063000； 2.唐山市妇幼保健院麻醉科，河北 唐山 063000)

小儿由于身体系统发育不完全，在手术治疗中对麻醉药剂的要求较高。七氟烷对患儿的呼吸道无显著刺激，适用于患儿麻醉时快速诱导，在临床已得到广泛使用。小儿在手术中使用七氟烷具有良好的临床麻醉效果，但既往研究显示，七氟烷用于小儿麻醉易引起苏醒期躁动，患儿术后躁动发生率可高达18%～80%[1]。全身麻醉苏醒期躁动是接受全身麻醉患者术后苏醒期发生的一种并发症。七氟烷是一种目前在临床应用较为普遍的吸入麻醉药，具有使用剂量少、血流动力学影响小、术后苏醒快等优点，尤其适用于小儿短小手术[2]。李雪萍等[3]研究指出，不同麻醉深度下行气管导管及喉罩拔除，对患者造成的刺激存在明显差异。在七氟烷吸入麻醉中，呼气末七氟烷浓度能够有效反映患者的麻醉深度，在临床的相关报道中分别采用浓度为2.0%、2.5%、3.0%的七氟烷麻醉剂作用于患儿进行麻醉，均取得了良好的效果，但并未报道具体最佳浓度[4]。本研究旨在探讨不同呼气末七氟烷浓度下拔除喉罩对小儿全身麻醉苏醒期躁动的影响。

1 资料与方法

1.1样本量确定 对样本量进行估计前，需对试验对象依从性、效应差异、试验精确度要求等要素进行确定。根据对试验精确性要求不同确定α、β值，本研究选择中间值，即α值为5%(0.05)，β值为10%(0.1)。按照公式n=(Uα+Uβ)2×P(1-P)/(P1-P0)2计算样本量[5]。n为每一治疗组所需样本量，一般各组样本数应均等；Uα、Uβ为α、β所对应的U值，当α为0.05，β为0.1时，查正态分布分位数表得到：Uα(0.05)=1.65，Uβ(0.1)=1.28；P0和P1分别代表原有疗效和预计可达疗效，分别为45%和75%，P=[(P1+P0)/2]×100%。将上述参数和数值代入公式：P=[(P1+P0)/2]×100%=[(30+15)/2]×100%=65.0%；n=(1.65+1.28)2×2×0.65(1-0.65)/(0.75-0.45)2=43，即每组需43例，3组共计129例。

1.2一般资料 选取2018年3月至2019年1月在唐山市眼科医院择期行斜视矫正手术的129例患儿作为研究对象，依据随机数字法分为A、B、C组，每组43例。A组男21例，女22例；年龄2～8岁，平均(4.7±1.7)岁；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级[6]：Ⅰ级42例，Ⅱ级1例。B组男23例，女20例；年龄3～7岁，平均(4.8±1.3)岁；ASA分级：Ⅰ级43例，Ⅱ级0例。C组男22例，女21例；年龄3～8岁，平均(4.9±1.5)岁；ASA分级：Ⅰ级42例，Ⅱ级1例。3组患儿的基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经唐山市眼科医院医学伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.3纳入及排除标准 纳入标准：①身体发育正常；②ASA分级 Ⅰ～Ⅱ 级；③肝、肾功能无明显异常；④未伴有重要脏器(心、脑、肺等)严重疾病；⑤无甲状腺功能亢进、糖尿病史；⑥查体无困难气道发生指征；⑦未伴有神智障碍、精神性疾病。排除标准：①存在先天性疾病；②术前4周发生过上呼吸道感染；③有扁桃体肥大、增生及腺样体肥大等异常口咽病变、哮喘病史、胃食管反流病；④存在其他困难气道体征；⑤张口度过小；⑥体重大于或小于标准体重的25%。

1.4方法 所有患儿均接受斜视矫正手术治疗，采用麻醉方式均为全凭吸入七氟烷(上海恒瑞医药有限公司生产，批号：17111531)麻醉。术前30 min肌内注射0.02 mg/kg(总量≤0.5 mg)硫酸阿托品注射液(天津金耀药业有限公司生产，批号：1801241)。进入手术室后，患儿经面罩吸入浓度8Vol%的七氟烷行麻醉诱导，将新鲜气体流量设定为5 L/min。待患儿对抬下颌刺激无反应后，选用适当大小的喉罩置入通气道。术中持续给予七氟烷维持麻醉，患儿保留自主呼吸，间断行辅助性通气。根据手术操作过程中的实际刺激强度，对七氟烷的吸入浓度进行合理调整。手术完成后，停止吸入麻醉药物。其中，A组在呼气末七氟烷浓度为1.0%～1.2%时行患儿喉罩拔除，B组在呼气末七氟烷浓度为1.3%～1.5%时行患儿喉罩拔除，C组在呼气末七氟烷浓度为1.6%～1.8%时行患儿喉罩拔除。

1.5观察指标 ①观察3组患儿麻醉苏醒期躁动发生率和严重程度及其他不良事件发生情况。严重程度选用儿童麻醉苏醒期躁动评分量表(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)[7]进行评估，量表评分≥12分判定为存在苏醒期躁动，分数越高表明躁动程度越严重。②观察3组患儿喉罩拔除前、拔除后15 min、拔除后30 min的心率、平均动脉压(mean artery pressure，MAP)变化。③记录3组患儿苏醒时、苏醒后15 min、苏醒后30 min的疼痛、镇静情况。选用儿童疼痛行为量表(the Face,Legs,Activity,Cry,Consolability Behavioral Tool，FLACC)[8]评估患儿疼痛程度，主要从患儿面部表情、腿部动作、哭闹及呻吟、体位、哭闹可安慰度几个方面进行评估，7～10分为严重疼痛，4～6分为轻度疼痛，1～3分为轻微不适，0分为无痛、舒适。通过Ramsay镇静评分[9]评估患儿镇静效果：患儿处于深睡眠状态，大声呼唤无任何反应，计6分；处于嗜睡状态，大声呼唤有反应，但反应迟钝，计5分；处于睡眠状态，大声呼唤便可唤醒，计4分；嗜睡状况，但仍可听从指令，计3分；安静状态，配合良好，有定向力，计2分；躁动不安，明显焦虑，计1分。

2 结 果

C组有2例患儿由于插入喉罩次数≥3次退出研究，实际入组病例数为41例。

2.13组患儿的手术时间和苏醒时间比较 A、B、C组患儿的手术时间分别为(25.8±12.6) min、(27.2±13.5) min、(26.3±11.8) min；苏醒时间分别为(10.8±6.5) min、(11.1±5.4) min、(11.3±5.3) min，3组患儿的手术时间和苏醒时间比较差异无统计学意义(F=3.143，P=0.162；F=3.098，P=0.148)。

2.23组患儿麻醉苏醒期躁动发生率、PAED评分及不良事件发生率比较 3组患儿的苏醒期躁动、拔除喉罩时咬通气道、舌后坠及不良事件总发生率及比较差异有统计学意义(P<0.01)，其中B、C组患儿苏醒期躁动发生率显著低于A组(P<0.05)；B、C组拔除喉罩时咬通气道的发生率及不良事件总发生率均显著低于A组，且C组不良事件总发生率高于B组(P<0.01)；C组舌后坠的发生率显著高于A组(P<0.01)；A、B、C组PAED评分、呛咳、屏气、喉痉挛、低氧血症的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组行斜视矫正手术患儿麻醉苏醒期躁动发生率、PAED评分及不良事件发生率比较

2.33组患儿喉罩拔除前后的心率、MAP比较 喉罩拔除前后患儿心率、MAP的主效应差异无统计学意义(P>0.05)；不考虑测量时间，3组间心率、MAP的主效应差异有统计学意义(P<0.05)，拔除后15 min B组和C组的心率、MAP低于A组；心率、MAP时点间与组间不存在交互作用(P>0.05)。见表2。

表2 3组行斜视矫正手术患儿喉罩拔除前后的心率及MAP比较

2.43组患儿术后苏醒各时点间FLACC疼痛评分、Ramsay镇静评分比较 苏醒前后FLACC疼痛评分、Ramsay镇静评分的主效应差异无统计学意义(P>0.05)；不考虑测量时间，3组间FLACC疼痛评分、Ramsay镇静评分的主效应差异无统计学意义(P>0.05)，各指标组间和时点间无交互作用(P>0.05)。见表3。

3 讨 论

目前，临床主要采用药物干预的方式降低患儿全身麻醉苏醒期躁动发生率，如通过增加舒芬太尼、芬太尼、曲马多等镇痛药物的使用剂量[10-12]。但既往研究显示，引起苏醒期躁动的原因存在复杂性和多样性，术前用药、麻醉用药、受术者情绪及精神状态、呼吸循环系统状况、疼痛刺激等均可导致苏醒期躁动发生，药物干预方式在全身麻醉苏醒期躁动预防及控制方面的作用相对较差[13-14]。在全身麻醉中，气管导管和喉罩的刺激无法避免，深麻醉状态下行喉罩、导管拔除可明显减轻刺激程度，降低喉痉挛发生风险，但深麻醉状态下行拔管操作可能会引发呼吸道梗阻、误吸等严重并发症。因此，选择在恰当的麻醉深度状态下行气管导管、喉罩拔除对苏醒期躁动、不良事件的预防和控制均极为重要。

表3 3组行斜视矫正手术患儿术后苏醒各时点间FLACC疼痛评分、Ramsay镇静评分比较 (分，

现阶段已有诸多研究表明，小儿手术中选用七氟烷吸入麻醉方式时，患者呼气末七氟烷浓度能很好地反映麻醉深度[15-17]。七氟烷在应用过程中起效速度快，排出迅速，术中易进行调节和控制，且对气道造成的刺激相对较小，因此在儿童手术麻醉中广泛应用，成为儿科麻醉常用药物。但有报道指出，在小儿七氟烷麻醉中患儿术后苏醒期躁动发生率相对较高[13]。手术操作引起的疼痛、气管导管刺激等是导致苏醒期躁动出现的主要诱发因素。喉罩是一种精细声门上气道通气管理工具，具有操作简单的特点，且不会对气管黏膜、声门造成机械性刺激，目前在小儿短小手术通气管理中应用较为广泛。但喉罩的使用可能导致患者术后出现咽部不适、疼痛等，这些问题会大大增加术后苏醒期躁动的发生风险[18]。有文献报道，在不同麻醉状态下行喉罩拔除时，患儿的生命体征变化存在明显差异，直接影响患儿术后苏醒期躁动的发生[19]。

在临床上，七氟烷多为小儿麻醉首选药物，其麻醉诱导时间较短，且患儿在手术后苏醒较快，但在苏醒期患儿躁动发生率较高，这对患儿术后恢复有影响。患儿术后躁动可能与术后切口疼痛有关，且患儿围手术期精神会处于紧张状态，因而导致躁动的发生[20]。目前临床研究中采用镇痛、镇静药物来减轻疼痛对患儿的刺激，从而降低患儿的苏醒期躁动发生率，增加了手术的安全性和成功率[21]。研究发现，与低浓度的七氟烷相比，高浓度的七氟烷具有麻醉起效快、麻醉时间长、麻醉效果好等优势[22]。本研究中，B、C组患儿苏醒期躁动发生率显著低于A组(P<0.05)；B、C组拔除喉罩时咬通气道及不良事件总发生率均显著低于A组，且C组不良事件总发生率高于B组(P<0.01)；C组舌后坠的发生率显著高于A组(P<0.01)，表明患儿于呼气末七氟烷浓度为1.3%～1.5%、1.6%～1.8%下行喉罩拔除，可明显降低苏醒期躁动、术后不良事件发生率，且呼气末七氟烷浓度为1.3%～1.5%时行此项操作安全性最高。

七氟烷对循环功能有一定的抑制作用，其引起心率、血压下降可能是减弱心肌收缩力，减少心排血量及扩张外周血管共同作用的结果，这种作用具有剂量依赖性。研究显示，6%～8%七氟烷吸入用于小儿腹腔镜手术麻醉具有诱导快，气道刺激小，心血管抑制反应轻，苏醒迅速，麻醉满意的特点[23]。有研究表明，脑电双频指数与小儿七氟烷全身麻醉诱导深度呈负相关，且呼气末七氟烷浓度与脑电双频指数有较强的相关性[24]，表明呼气末七氟烷浓度能有效地反映患儿的麻醉深度。本研究结果显示，喉罩拔除后A组患儿的心率及MAP水平显著升高，而B、C组无明显改变；3组患儿术后苏醒时及苏醒后15 min、30 min时FLACC评分、Ramsay评分均未发生明显变化，表明A组患儿在呼气末七氟烷浓度为1.0%～1.2%时行喉罩拔除，此时患儿麻醉深度较浅，拔除喉罩的刺激使患儿出现了明显的血压、心率波动，B、C组在行喉罩拔除操作时，患儿血压水平、心率均未发生较大波动，生命体征维持良好，有利于患儿术后康复。

综上所述，患儿呼气末七氟烷浓度为1.3%～1.5%、1.6%～1.8%时行喉罩拔除均表现出良好安全性，且呼气末七氟烷浓度为1.3%～1.5%时拔除可更有效地避免患儿苏醒期躁动及其他不良事件的发生，更有助于患儿术后康复。