经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术后并发症的研究进展

杨立宇，柳达，巴根，周隆，刘盛业，付勤

(中国医科大学附属盛京医院骨科，沈阳110003)

腰椎间盘突出症的主要症状为腰腿痛，有70%～85%的成年人[1]以及5%的青少年[2]有相关症状，其中约有20%的患者被诊断为腰椎间盘突出症[3]。1983年“Kambin三角”这一概念被首次提出[4]，并有学者进行了首例经关节镜下腰椎间盘切除术[5]。Hoogland等[6]提出了经椎间孔入路腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)。PETD的穿刺点更加靠下，降低了对出口神经根的损伤率[7-9]。但这种术式对于L5～S1节段存在高位髂骨阻挡或巨大中央型间盘突出的患者处理难度较大，约20%的患者术后效果不佳[10]。随后，Choi等[11]提出了经皮椎板间入路间盘摘除术 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)。目前的研究表明，经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)在手术与住院时间方面较传统开放手术有不可比拟的优势，但在大样本的统计调查中，相关术后疗效、康复效果以及并发症等方面尚无明确定论[12-14]；同时，PELD术后发生了一些传统术式出现较少或未曾发生过的特殊并发症[15-16]。现就PELD术后并发症的研究进展予以综述。

1 PELD的常见并发症

1.1腰椎间盘突出复发以及间盘残留 腰椎间盘突出复发作为腰椎脊柱内镜最为常见的并发症受到了广大术者以及研究人员的关注。有研究者针对63篇关于PELD术后疗效的文章进行汇总分析，结果发现，在纳入总体分析的23 930例脊柱内镜手术的患者中，有470例患者在术后间盘再次突出，总体的复发率为3.6%[17]，而以往的文献表明总体复发率为4.3%[18]。有观点指出，与传统开放手术相比，PELD术后间盘复发率较高[19]，但有系统综述表明PELD与开放手术术后间盘突出的比例比较差异无统计学意义[4-5]。

PELD术后间盘复发作为脊柱内镜手术术后最常见的并发症，在第一次手术时某些细节的处理，往往是决定术后间盘再次突出的关键因素。Zhou等[16]提出，术者术中应仔细并且彻底地减压，尤其是对老年患者和间盘内部髓核碎裂的患者，一定要尽可能地摘除间盘中央以及对侧的松动髓核，同时在椎管内进行彻底的探查；在术中术者要减少对于患者后方纤维环的操作损伤，如条件允许可以采用双极电凝进行成形术。Yin等[17]经过荟萃分析发现，PELD术后间盘再次突出可能与多种原因相关，其中年龄和肥胖程度是PELD术后间盘再次突出的危险因素，年龄>50岁的患者复发率显著升高(为4.3%)，年龄<50岁的患者复发率为2.7%；体质指数<25 kg/m2的患者间盘突出复发率为2.2%，而体质指数>25 kg/m2的患者复发率则提升为5.7%，两者差异有统计学意义(P<0.05)；同时结果还表明，间盘突出的位置和类型可能与术后再次复发存在一定关联，侧方突出(椎间孔型和极外侧型)的复发率最高，为4.7%。原因可能是术中侧方椎间孔或极外侧间盘区域突出，导致经椎间孔入路的操作路径较为垂直，去除髓核内部中央区域以及对侧松动的髓核组织较为困难，所以患者术后容易发生间盘残留，进而发生间盘突出复发。

但即使术者认为术中进行了突出间盘的彻底清理，术后也存在间盘组织的残留，造成复发的可能。Baek等[20]在一项针对225例PELD术后患者即刻复查腰椎磁共振成像的回顾性研究中发现，有38例患者影像学上存在间盘残留的表现，且残留率达到了16.9%；在此后的亚组分析中发现，术前间盘呈现游离型突出的患者术后间盘残留比例显著增高，与非游离型进行比较，两者间盘残留率分别为23.8%和8.1%，而术后磁共振成像间盘残留组与非残留组相比，有更高的复发率和二次手术率。因此，术后早期的磁共振成像检查对于判断并预防PELD术后间盘再次突出有至关重要的作用，如患者有间盘残留但无明显神经症状，建议术后3个月内尽量减少下地活动时间和活动次数，并严格避免增加腰椎负荷的体位活动(如久坐、蹲起、搬运重物)。

1.2感觉障碍以及神经根损伤 PELD术后出现的感觉障碍以及神经根损伤通常是由神经根受到物理性压迫或者炎症刺激后而产生的症状，是由于椎间孔成形操作过程中产生的热量以及炎症因子刺激到了神经根，或者由于工作套筒在进入椎管的过程中神经根被挤压造成的。患者术后可表现为患肢疼痛或麻木，这种情况在术后应用少量消肿、营养神经的药物后短时间内即可恢复，但若神经根损伤或刺激严重，术后临床则表现为肌力下降或感觉减退，恢复时间则较为漫长，严重者可能需要长时间康复锻炼，但也存在永久性损伤不恢复的可能。因此，术中操作动作轻柔、规范是避免神经根损伤的关键。研究发现，在835例行PELD的患者中，术后发生感觉障碍的患者占0.8%(7例)，这7例患者均采用了PELD的手术方式，其中5例患者的症状在术后很快得到缓解，而另外2例患者在给予神经根局部类固醇药物注射后症状也有了显著改善[21]。

肌力下降作为神经损伤最为严重的表现之一，在脊柱内镜术后也时有发生。有文献报道，3例腰椎高位间盘突出的患者，在行PETD术后出现了一过性肌力下降的情况，分析原因可能是PETD手术术中需要占用较多椎管内空间，同时在进行椎间孔扩大术时环锯尖端容易突入到椎管内神经根周围，高位椎间隙椎管空间容积较小，出现神经挤压的可能性较大[18]。故术前评估为高风险的PETD手术，尽可能让患者采用局部麻醉的麻醉方式。对于高位间盘突出合并腰椎管狭窄的患者选择PETD的手术方式要尽量谨慎，术前积极与患者及家属沟通，充分告知术后情况，术中尽量减少对神经根刺激的操作。

如患者术后出现肌力下降，应第一时间复查磁共振，并及时给予激素、高压氧、脱水等治疗。对于行PEID的患者，术中在进入椎管后要小心谨慎地分离神经根周围的韧带，充分游离神经根并明确解剖结构的毗邻关系，一定要暴露出椎管外侧缘并明确责任神经根外侧无神经组织后，再深入工作套筒旋转避开责任神经根进行间盘摘除减压工作，否则在神经根解剖发育异常的患者中，存在多条神经根并行的可能，此种情况下容易损伤骶1与骶2神经根。因此，一定要明确神经根位置，勿急于进行间盘的暴露与减压。

1.3椎间孔根动脉损伤以及硬膜外血肿、腹膜外血肿的发生 PELD术中血管的损伤在穿刺定位以及工作通道建立的过程中发生率较高，尤其是在椎间孔进行扩大成形的过程中，术者使用环锯对下位椎体上关节突进行部分切除时，置入的工作套筒位置过于偏向背侧，在旋转去骨的过程中则可能损伤神经根周围的根动脉，过于偏上的骨隧道可能造成隧道位置不良，骨量去除过多、创面增加均会造成骨面渗血过多。同时，骨面渗血不易电凝止血，给手术造成了一定难度，在局部麻醉状态下，为了抓紧时间而导致的止血不彻底会导致出血加重，造成血肿的形成；如血肿发生在椎间孔区域可能会造成对出口神经根的挤压，发生术后根性疼痛或感觉障碍；而在椎管内的血肿则会造成对硬膜囊的挤压，发生对走行神经根的压迫或类马尾综合征的表现[22]。

术前一定要结合患者的X线、CT、磁共振成像进行综合读片，将穿刺路径以及穿刺角度提前预估好，判断在行经路线上可能遇到的重要解剖结构，尤其是进行上腰椎以及胸椎节段手术时。进行PETD手术过程中，在完成椎间孔扩大成形术后，如患者骨面渗血较多，无法使用双极电凝止血时，采用流体明胶灌注工作通道，并进行压迫止血，大约5 min就可以止血。手术完毕后，为了防止椎间孔区域以及工作通道血肿返流入椎管内，应首先将椎管内彻底止血，而后在工作通道尤其是椎间孔区域再次灌注少许流体明胶，同时在椎旁腰大肌间隙的穿刺通道注入少量流体明胶以防止血肿形成。Ahn等[23]报道了4例PELD术后发生腹膜后血肿的相关治疗病例，术后的平均出血量为527.9 mL，其中2例患者的出血量<100 mL，进行了压迫止血等保守治疗，而另2例患者由于出血量大且广泛弥漫于腹膜后间隙，进行了开放手术，最终4例患者的出血均得到了有效控制。

1.4硬膜囊撕裂 硬膜囊撕裂作为脊柱外科开放手术常见的并发症由多种因素造成，而相对应的处理方式也得到了广大脊柱外科医师的认可，但PELD术后发生硬膜囊撕裂的情况则报道较少。原因可能是传统开放手术切口较大，组织间隙宽度较大，术后对筋膜层的压力显著降低，如筋膜层不进行严密的缝合补救则极容易造成脑脊液漏，同时合并切口愈合不良以及感染情况的发生。相比之下，PELD术后这种情况的发生率较低，由于穿刺途径细小，通道附近的肌肉起到了闭合作用，使硬膜囊裂口在压力的作用下发生了闭合，或是将渗漏出脑脊液封闭在肌肉层中，吸收后形成粘连封闭穿刺通道，进而无法流出体外。

2 PELD的特殊并发症

2.1会阴神经痛以及尿潴留 患者在PELD术后发生会阴部疼痛、麻木以及感觉障碍等现象，一般认为与术中对硬膜囊内马尾神经的刺激相关，严重者可向臀部以及腹部放散，类似于马尾神经受到刺激的症状。有文献表明，与PETD相比，PEID术后患者发生会阴神经痛以及尿潴留的概率更高，分析原因可能为术者置入工作管道的过程以及突出的巨大间盘使本来并不大的椎管内空间变得更为狭小[21]。因此，导致手术刚开始时硬膜囊受到的压迫进一步加剧，其中的马尾神经受到了明显的刺激，并产生了类似马尾神经综合征的表现[26-27]。尤其是在椎板间隙入路从硬膜囊侧方对中央型间盘突出减压的过程中，需要在硬膜囊外侧用工作套管旋转将硬膜囊向对侧进行遮挡与剥离，这一过程难免对硬膜囊有所牵拉及压迫，其中的马尾神经发生形变和牵拉，所以对于中央型L5～S1间盘突出的患者以及由于髂嵴较高无法采用PETD方式的患者，在开始进入椎管时，可以适当扩大椎板间隙的外侧缘，这样可以从外侧增加工作管道的操作空间，减少对硬膜囊的挤压程度，减少术后相关类马尾综合征的发生[18]。

2.2术中颈部疼痛与惊厥的发生 术中颈部疼痛以及引起的惊厥症状是PELD较为少见的并发症，有文献报道，脊柱内镜术中颈部疼痛的发生率约为0.02%[7]。但在临床实际工作中，颈部疼痛以及惊厥躁动发生率较高。颈部疼痛是诱发惊厥症状的重要前驱症状之一，颈部疼痛主要是由于硬膜外腔压力升高所致，而这与手术期间灌洗液灌注过快或灌注时间过长有关，当通道建立完成后灌洗液也随之进入到硬膜外腔，流向脊柱上端，造成神经根以及硬膜囊被动牵拉、蛛网膜下压力升高等[28]。同时，硬膜外腔压力升高引起脊髓血运循环障碍，导致脊髓短暂性供血不足，共同引起颈部不适、疼痛甚至强直[16]。在临床上，如果局部麻醉下行PETD超过90 min，患者出现颈部疼痛的概率则显著增加[28]。如果患者出现颈部疼痛难耐症状，需暂停手术5～10 min缓解硬膜外腔压力，同时可以联合麻醉医师给予患者少许镇静镇痛药物，尽快结束手术。因此，提升医师的手术技巧、缩短术中时间是减少术中颈部疼痛以及惊厥发生的最有效方法。

3 PELD并发症的预防

术后早期康复锻炼与相关危险因素预防是至关重要的，避免过度劳累与体重超重，积极地进行腰背肌康复锻炼能够显著减少间盘再次复发[29-30]。同时，有研究表明，术中进行纤维环修补术可能会减少腰椎间盘再次突出的发生[31]。术中应提高术者的手术技巧，将术中准确的定位与镜下解剖识别相结合，尽可能地降低患者神经根与动脉的损伤率，减少出血、硬膜囊撕裂以及马尾综合征发生的可能性[32-34]，同时术后利用康复锻炼方案促进患者身体功能的早期恢复。

4 小 结

脊柱内镜的并发症与患者的身体条件、间盘突出的位置、节段以及椎管椎间孔的先天解剖结构等因素密切相关。同时，术者对于脊柱内镜器械的掌握以及术中镜下操作的熟练程度对并发症的发生也会造成直接影响，因此术前对患者责任间盘以及责任节段椎管结构的精准分析与术中仔细熟练的操作是减少PELD术后并发症发生的重要手段；术中应尽量缩短手术时间并减少手术带来的相关副损伤；术后可以尽早让患者进行康复锻炼，以提高手术的效果及满意度。相信随着脊柱微创技术的发展，PELD术后并发症的发生率会逐渐降低，使更多腰椎间盘突出症患者获益。