尿酸水平对剖宫产椎管内麻醉后低血压和子宫张力的影响

李凌, 王正坤, 于春宇, 时文俊, 董志芳, 刘吉平

佛山市妇幼保健院麻醉科(广东佛山 528000)

椎管内麻醉是剖宫产手术的首选麻醉方式。椎管内麻醉后，由于交感神经阻滞和血管平滑肌舒张，产妇低血压的发生率较高，严重的低血压对母婴结局造成不良影响。临床上常使用去氧肾上腺素或麻黄碱预防和治疗术中低血压[1]。分娩过程中收缩的子宫经历反复的缺血再灌注，可以导致氧自由基和血尿酸水平的升高。李静[2]研究发现，人类尿酸水平呈逐年增高趋势，高尿酸血症患病率也逐年增高，高尿酸血症增加高血压的发生风险，这种风险在年轻人和女性中更加明显。这主要是由于尿酸增高使血管内皮功能受损，导致血管内皮依赖性舒张功能障碍[3]。储楚等[4]通过分析不同妊娠期孕妇尿酸水平，证实雌激素可以促进尿酸的排泄，孕妇随着孕周增加，雌激素水平有所下降，血尿酸水平逐渐增高。林艳莲等[5]研究发现，重度子痫前期的产妇常伴有血清尿酸水平的升高，血尿酸水平与子痫前期产妇妊娠结局密切相关，临床上可通过检测产前血尿酸水平来评估子痫前期产妇妊娠结局以及胎儿情况。与未患妊娠期高血压疾病的产妇相比较，妊娠期高血压综合征患者在重度子痫前期行椎管内麻醉后低血压的发生率较低[6]。Kovacheva等[7]研究证实尿酸水平还与氧化应激相关，可增加血管张力及降低子宫收缩力。然而，无妊娠高血压疾病的高尿酸血症孕妇在临床并不少见，对于此类孕妇，尿酸水平的增高是否影响麻醉后缩血管药物的用量、子宫的张力以及母婴的分娩结局，目前国内外尚鲜见这方面的文献报道。因此，本研究选取无妊娠期高血压疾病的产妇，探讨尿酸水平的高低与椎管内麻醉后低血压发生率和产妇子宫张力的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2019年7月至2019年12月在佛山市妇幼保健院行择期剖宫产且无妊娠期高血压疾病的临产妇150例。纳入标准：年龄20～45岁，体重50～80 kg，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：患有妊娠期高血压疾病；早产；胎儿窘迫；多胎妊娠；胎盘异常；羊水过多；严重肾功能异常；凝血功能障碍。根据术前尿酸是否超过430 μmol/L分为高尿酸血症组(H组，34例)和正常组(N组，116例)。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 研究方法 术前常规禁食禁饮，麻醉前监测无创血压、心率和脉搏氧饱和度。产妇入手术室后静卧5 min，连续测3次血压，取平均值作为基础血压，此后血压每分钟监测1次。麻醉实施前输注羟乙基淀粉氯化钠注射液500 mL，所有产妇均采用腰硬联合麻醉，穿刺点为腰3/4间隙，蛛网膜下腔输注0.5%罗哌卡因2.5 mL，根据麻醉平面必要时硬膜外缓慢推注1.8%利多卡因，维持麻醉平面达到T6水平。当收缩压低于基础血压80%时定义为低血压，出现低血压后推注去氧肾上腺素50 μg，必要时重复使用并维持血压不低于基础值的90%。术中若出现严重心动过缓(心率<50次/min)，静脉给予阿托品0.5 mg。胎儿娩出后常规宫体肌注缩宫素20 U，根据手术医生评估子宫收缩情况决定是否额外使用卡贝缩宫素或麦角新碱。胎儿娩出后即刻行脐动脉血气监测，由儿科医生进行Apgar评分。

1.3 观察指标 主要观察指标：低血压发生率、去氧肾上腺素使用剂量、额外使用卡贝缩宫素或麦角新碱的例数。次要观察指标：产妇恶心呕吐发生率、术中出血量、胎儿娩出后1 min及5 min的Apgar评分和脐动脉血pH值。

2 结果

2.1 两组手术时间和术中输液量比较 两组手术时间和术中输液量比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术时间和术中输液量比较

2.2 去氧肾上腺素使用量、低血压发生率和额外使用子宫收缩剂使用率比较 H组去氧肾上腺素使用剂量少于N组，差异有统计学意义(P<0.05)，H组低血压发生率低于N组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组额外子宫收缩剂使用率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组低血压、去氧肾上腺素使用量、额外使用子宫收缩剂比较

2.3 恶心呕吐发生率、术中出血量、新生儿Apgar评分和脐动脉血pH值 两组间恶心呕吐发生率、术中出血量、新生儿出生后1 min的Apgar评分<7分、新生儿出生后5 min的Apgar评分<7分和脐动脉血pH值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 恶心呕吐发生率、术中出血量、新生儿Apgar评分和脐动脉血pH值比较

3 讨论

与全身麻醉相比较，剖宫产手术运用椎管内麻醉，母婴的安全性更高。腰硬联合麻醉具有麻醉起效迅速，镇痛完全，肌松充分，麻醉用量小等优点。但是低血压是其常见的并发症，主要原因是麻醉后交感神经阻滞、血管扩张、回心血量减少以及仰卧位低血压综合征等。由于不同研究对产妇低血压的定义不同，其报道的发生率为7.4%～74.1%[8]。本研究根据2018年出版的剖宫产术中使用升压药国际共识，把收缩压低于基础值的80%定义为低血压，并维持不低于基础值的90%[9]。急性低血压降低脑灌注，诱导短暂的脑干缺血，导致恶心和呕吐发生率明显增高，严重和长期的母亲低血压可能导致眩晕和意识水平下降[10]。虽然瞬间血压降30%不影响新生儿的Apgar评分，但新生儿容易发生酸中毒[11]。预防和治疗术中低血压的发生，除了麻醉前预扩容、麻醉后改变体位、减少局麻药使用剂量等方法外，合理使用血管收缩药是有效的方法。尽管麻黄碱和去氧肾上腺素在预防和治疗孕妇椎管内麻醉期间的低血压方面有类似的作用，但使用去氧肾上腺素胎儿酸中毒和产妇恶心呕吐的发生率较低，从而使其成为产科麻醉中首选的血管收缩剂[12]，所以本研究选用去氧肾上腺素作为血管收缩剂。有研究发现，心率变异性、灌注指数、脉搏灌注指数变异等可以预测椎管内麻醉后低血压的发生[13]。但是，上述指标均在围术期进行监测，我们希望找到其他指标可以更早地预测低血压的风险。

高尿酸血症是嘌呤代谢紊乱导致的代谢综合征，是慢性肾病、高血压、糖尿病及心脑血管疾病等的独立危险因素。尿酸是嘌呤降解的最终产物，由肝脏内源性和外源性前体蛋白形成，主要由肾脏和肠道排出。在生理浓度下，尿酸表现出良好的抗氧化活性，但是当尿酸超过其生理水平时，它会导致氧化损伤。此外，慢性尿酸升高促进炎症和内皮功能障碍，是许多疾病的危险因素[14]。无症状高尿酸血症是一个常见的问题，在一般人群中高达20%的[15]。在妊娠期，尽管肾小球滤过率增加，高尿酸血症仍然是一个普遍的问题。子痫前期的发病机制与尿酸具有很强的相关性[16]。子痫前期的产妇过度的炎症反应导致血管痉挛，且不因交感神经阻滞所改变，所以产妇行椎管内麻醉后低血压的发生率较低。有研究发现在剖宫产术中接受椎管内麻醉的产妇，血清尿酸水平升高与缩血管药物的使用量降低之间显著相关[7]，但是该研究纳入的观察对象包括了妊娠期高血压疾病和健康的产妇。本研究观察在无妊娠期高血压疾病的健康产妇中，尿酸水平是否可作为术中低血压发生率的一个预测指标，结果显示无妊娠期高血压疾病的高尿酸血症产妇术中低血压发生率(41.2%)明显低于尿酸正常者(61.2%)，术中去氧肾上腺素的使用量明显减少。这是由于尿酸可通过减少内皮细胞一氧化氮的生成从而抑制血管舒张，降低蛛网膜下腔阻滞后升压药的需求[17]。本研究两组产妇术中额外子宫收缩剂的使用率无显著差异，而Kovacheva等[7]研究发现高尿酸水平的产妇额外子宫收缩剂的使用更多。这种差异可能与本研究的样本量较少，胎儿娩出后宫体肌注缩宫素剂量较大有关，同时，不同的手术医生评估是否需要额外使用子宫收缩剂的标准可能存在差异，具有一定的主观性。

本研究结果显示，两组产妇恶心呕吐发生率差异无统计学意义，考虑与低血压持续时间较短和及时干预有关。两组新生儿出生后1 min、5 min的Apgar评分<7分的比例和脐动脉血pH值比较，差异无统计学意义。然而，Amini等[18]研究发现，孕妇高尿酸血症与1 min和5 min的Apgar评分降低有关。这种差异考虑是其研究纳入早产、胎儿窘迫等其他病例，这些病例本身可造成Apgar评分的降低。此外，母体尿酸水平升高相关的因素还包括母体年龄偏小、孕期体重增加过多、抽烟、进食情况等[19-20]。

综上所述，对于非妊娠期高血压疾病的产妇，血清尿酸水平升高可降低椎管内麻醉后低血压的发生率，减少术中缩血管药物使用量，对子宫张力没有影响。血清尿酸可作为预测剖宫产椎管内麻醉后低血压风险的一个指标。