持续和间歇声门下分泌物引流在重型颅脑创伤患者中的应用：51例患者回顾性研究

周 燕,卫妙蓉,马 蓉

(上海交通大学医学院附属仁济医院 神经外科监护室,上海,200127)

重型颅脑创伤(sTBI)是神经外科重症监护室(NICU)中常见的急危重症，是1～44岁人群的首位死亡原因[1]，给个人、家庭、社会带来了巨大的经济负担。sTBI患者常常存在昏迷、休克等症状，导致呼吸道分泌物无法自行排出，容易出现呼吸困难，继而并发肺部感染、肺不张等，最终造成患者预后不佳[2]。气管切开是sTBI患者治疗中常见的临床操作，是有效清除呼吸道内分泌物，解决其呼吸道阻塞，迅速改善通气功能的重要措施[3]。然而，人工气道的建立是一种破坏人体正常生理功能的侵入性操作。在气管导管留置期间，会厌失去作用，口腔分泌物、术中出血、进食中反流的食物残渣会聚集于气管导管的气囊上方，形成滞留物。滞留物中的病原菌容易顺气囊褶皱进入下呼吸道，促使sTBI患者并发呼吸机相关性肺炎(VAP)。

声门下分泌物引流(SSD)的应用能够有效降低VAP的发生率和病死率[4]。《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》[5]推荐SSD作为VAP的预防措施。SSD可分为持续声门下分泌物引流(CSSD)和间歇声门下分泌物引流(ISSD)。CSSD能够持续地吸引，保证引流充分，但易造成呼吸道黏膜干燥、破裂出血；ISSD能够间断地吸引，但当分泌物较多的时候，往往引流不充分，增加肺部感染的几率。最新报道[6]提示，在VAP发生率、VAP持续时间、机械通气持续时间、ICU住院时间、死亡率上，CSSD和ISSD并无显著差异。因此，关于CSSD和ISSD的选择目前尚未有定论。而SSD在sTBI中的应用研究更是稀少。因此，本研究对sTBI患者应用SSD的情况进行回顾性分析，旨在为临床实践提供一定的参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回顾性分析方法，收集2018年1月—12月在上海交通大学医学院附属仁济医院NICU治疗的51例sTBI患者的临床资料。纳入标准：①符合sTBI的诊断标准；②年龄18～90岁；③治疗过程中于本院行气管切开治疗，使用带声门下分泌物引流的气管套管，并应用CSSD或ISSD；④行机械通气治疗，且通气时间超过48 h。排除标准：①入院时合并急慢性呼吸道感染；②既往存在口咽部、气管、食管外伤或者手术病史；③合并严重心、肝、肾等脏器功能不全。患者年龄18～88岁，男28例，女23例。其中应用CSSD患者25例设为CSSD组，应用ISSD患者26例设为ISSD组。

1.2 方法

1.2.1 CSSD方案：①采用院内常规医用负压吸引器，负压调节至80～100 mm Hg。②使用无菌玻璃接头将气管套管的声门下引流管与中心负压吸引系统连接。③持续24 h行负压吸引。每隔2 h冲洗声门下引流管。冲洗时夹闭负压引流管，断开与中心负压吸引系统的连接，注射器抽吸无菌生理盐水3 mL左右，从声门下引流管缓慢注入声门下和气囊上方周围冲洗。冲洗完毕后，连接声门下引流管与负压吸引系统，保持负压引流通畅。在声门下引流过程中，注意密切关注患者生命体征及病情发展情况。

1.2.2 ISSD方案： ①采用MEDAP S VAC INT间歇式声门下引流负压控制系统(ATMOS MedizinTechnik GmbH & Co. KG公司)。该负压控制系统具有自动负压吸引控制功能，能设置30 s负压吸引、20 s暂停负压吸引，并自动循环工作。②将气管套管的声门下引流管与负压控制系统引流管连接，并通过间歇式声门下引流负压控制系统调节档将负压调节至80～100 mm Hg。③将控制系统调至间歇式引流模式，即“30 s负压吸引-20 s暂停”。④每隔2 h冲洗声门下引流管。冲洗时夹闭负压引流管，断开与间歇式声门下引流负压控制系统的连接，注射器抽吸无菌生理盐水3 mL左右，从声门下引流管缓慢注入声门下和气囊上方周围冲洗。冲洗完毕后，连接声门下引流管与间歇式声门下引流负压控制系统，保持负压引流通畅。在声门下引流过程中，注意密切关注患者生命体征及病情发展情况。

1.2.3 研究方法： 回顾性分析51例sTBI患者的数据资料，包括以下内容：①入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分、出院时格拉斯哥预后(GOS)评分、NICU住院时间、机械通气时间；②SSD过程中的日均引流量和日均呛咳次数；③并发症：误吸、呼吸道黏膜损伤、VAP发生率。

1.2.4 并发症诊断标准： ⑴VAP：机械通气48 h后，当临床表现满足①，且同时满足②～④中的至少2项则考虑发生了VAP(①胸部X线影像可见新发生的或进展期的浸润阴影；②患者体温超过38.5 ℃或低于36.5 ℃；③血白细胞超过10×109/L或少于4×109/L；④支气管出现脓性分泌物[5])。⑵呼吸道黏膜损伤：在气管切开插管后和拔管前使用纤维支气管镜检查确定呼吸道黏膜损伤与否。当气管套管附近呼吸道黏膜出现红斑、水肿、溃疡或者坏死时，则认为呼吸道黏膜发生损伤[7]。⑶呛咳：患者出现剧烈且持续的咳嗽，大于3次，每次持续超过30 s[8]。⑷误吸：①鼻饲患者出现呛咳、憋喘、呼吸变快、口唇发绀、口腔或鼻腔中有鼻饲液残留物，吸痰时发现痰液中有鼻饲液残留物；②鼻饲患者呼吸道分泌物疑似肠内营养液，用血糖仪测定分泌物中糖含量，当数值超过11.1 mmol/L时为误吸。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

CSSD组男13例、女12例；平均(41.88 ± 15.92)岁；入院时GCS评分6.0(5.0，7.0)分。ISSD男15例、女11例；平均(40.28 ± 14.23)岁；入院时GCS评分5.0(4.0，6.0)分。2组患者在性别(χ2= 0.408，P=0.683)、年龄(t=0.375，P=0.710)、入院时GCS评分(U=244.000，P=0.176)方面比较差异无统计学意义。

2.2 引流效果

相较于CSSD组，ISSD组患者的日均引流量较少，日均呛咳次数较少，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 2组引流效果比较[M(Q1，Q3)]

2.3 并发症

相较于CSSD组，ISSD组患者误吸发生率较高，但呼吸道黏膜损伤发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。CSSD组VAP发生6例，发生时间6.0(6.0，6.8)d；ISSD组VAP发生5例，发生时间6.0(6.0，6.8)d；2组在VAP发生率和发生时间方面差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组并发症发生率比较[ n(%)]

2.4 机械通气时间、NICU住院时间、出院时GOS评分

相较于CSSD组，ISSD组患者的机械通气时间、NICU住院时间更短，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者出院时GOS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 2组机械通气时间、NICU住院时间、出院时GOS评分比较

3 讨论

不同于其他的急危重症患者，sTBI患者往往存在不同程度的意识障碍，自主排痰、自主呼吸受到抑制，通常需要长时间的机械通气。部分患者由于采用长时程亚低温治疗以降颅内压，机械通气时间更加延长。长时间的机械通气大大提高了VAP的发生率，因此，美国《重型颅脑损伤救治指南(第四版)》推荐早期气管切开以减少机械通气时间[9]。然而，气管切开并不是一劳永逸的预防措施。上呼吸道分泌物可聚集于气管导管球囊上方，造成局部细菌繁殖，分泌物可顺呼吸道进入肺部，导致肺部感染。采用SSD可有效预防肺部感染[10-11]。

在sTBI患者中，究竟是选择CSSD还是ISSD目前尚未达成共识。既往只有杨琴[12]报道过一个单中心的sTBI的临床研究结果。本研究是第一个分析sTBI患者中SSD应用情况的回顾性研究。本研究发现，CSSD组患者的日均引流物量显著多于ISSD组，也使得CSSD组患者误吸的发生率显著降低，说明CSSD引流效果优于ISSD。然而，CSSD带来的“副作用”也是很明显的，即CSSD组患者存在更多的呛咳和呼吸道黏膜损伤。呼吸道黏膜是第一道屏障，保护好呼吸道黏膜有利于预防肺部感染的发生。CSSD造成呛咳和呼吸道黏膜损伤增加的原因可能有：持续负压作用会使约43%的患者气管黏膜脱垂进入吸引孔[12]；长时间的负压作用使呼吸道变得干燥；压力不稳，造成偶尔引流压力过高。因此，临床护理sTBI患者时应多注意这些方面，尽量避免CSSD的“副作用”。

此外，本研究发现ISSD组患者与CSSD组相比，VAP发生率没有明显改变，但是ISSD组患者的机械通气时间、NICU住院时间明显短于CSSD组。这一点与杨琴[12]的结论相似。杨琴[12]曾报道了61例sTBI患者，发现相较于CSSD，应用ISSD的患者能有效缩短机械通气时间和ICU住院时间[12]。同时杨琴[12]还发现应用ISSD可延迟sTBI患者VAP的发生时间。但本研究却发现CSSD和ISSD组患者在VAP发生时间上并没有显著差异，这可能与VAP病例较少有关。而在预后方面，CSSD和ISSD组患者在GOS上没有显著的差异。这可能与GOS评分不够敏感有关，也可能需要收集出院后3、6个月的GOS评分，而不是仅仅出院时的GOS评分。

综上所述，对于sTBI患者而言，2组在VAP发生率和预后上没有明显的差异；但ISSD能减少患者呛咳和呼吸道黏膜损伤，减少机械通气时间和NICU住院时间，可能更优于CSSD，值得在NICU中推广应用。但本研究为回顾性研究，且病例数较少，研究结果有一定的局限性。本研究的结果有待于更多多中心、前瞻性的随机对照试验来验证。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。