基于同伴支持促进首发脑卒中患者主动运动训练的效果观察

马金歌,胡振凤,武沁枫,孙 舒

(1. 长春中医药大学,吉林 长春,130117; 2. 长春中医药大学附属医院 脑病康复科,吉林 长春,130021)

脑卒中幸存者中50%～70%的患者会遗留不同程度的功能障碍，致残率高达86.5%[1]。脑卒中患者康复期间缺乏科学的锻炼，将会严重影响其生活质量及预后。主动运动是指患者有意识的主动参与，主动用力收缩肌肉完成的关节运动或动作，是整个康复过程中的基础[2]，能最大程度促进患肢功能的恢复。但脑卒中患者主动运动意识薄弱，缺乏相关认知，锻炼依从性较差。同伴支持有助于缓解患者的负性情绪，提高其治疗依从性。本研究主要探讨同伴支持对首发脑卒中患者主动运动的干预效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年3月—5月长春中医药大学附属医院收治的40例首发脑卒中患者设为对照组，另选取2019年6月—8月收治的40例首发脑卒中患者为观察组。纳入标准：①诊断均符合2005年中华医学会神经病学分会制定的脑血管疾病诊断标准[3]；②经头颅CT和(或)MRI检查证实脑血管意外；③首次发病；④意识清楚，可以语言或文字沟通；⑤病程≤6个月；⑤单侧肢体偏瘫，四肢肌力≥3级；⑥同意入组并自愿配合。排除标准：①严重视听力、智力、言语、认知或精神障碍；②病情危重需要密切监护者；③影响活动且无法配合完成评分、伴其他严重身体疾病者。

观察组男32例，女8例；平均年龄(61.30±6.79)岁；文化程度：小学及以下：8例，中学13例，高中及中专11例，大专及以上8例；已婚34例，离异或丧偶6例；月收入：1 000～1 999元人民币8例，2 000～2 999元人民币25例，3 000元人民币及以上7例。医疗付费方式：医保38例，自付2例。对照组男30例，女10例；平均年龄(59.45±6.82)岁；文化程度：小学及以下：5例，中学14例，高中及中专16例，大专及以上5例；已婚32例，离异或丧偶8例；月收入：1 000～1 999元人民币5例，2 000～2 999元人民币27例，3 000元人民币及以上8例。医疗付费方式：医保36例，自付4例。2组性别、年龄、文化程度、婚姻状况等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

对照组接受常规运动干预，待入院病情稳定后，责任护士发放相关指导材料，讲解主动运动康复训练的方法，并鼓励患者每天进行主动运动康复锻炼，康复治疗师根据个人实际情况给予指导。主动运动康复训练包括重心逐步转移训练、行走及行走平衡训练、日常生活能力训练。

观察组在对照组基础上开展同伴支持干预。

1.2.1 常规运动干预

1.2.1.1 重心逐步转移训练： ①从卧位到坐位平衡：卧位转换体位时，先向健侧翻身，健侧上肢屈曲，重心从患肢转到健肢，头稍侧屈，以健侧上肢为支撑点缓慢坐起，动作轻柔，接着坐床沿使两腿下垂，锻炼坐位耐力及平衡。②从坐位到床边站立：坐位平衡后练习站立，起初在他人扶持下练习，逐渐过渡到自己用健肢扶着床栏或者墙壁，将双脚平放在地面上，双上肢充分向前延伸，身体略向前倾，将重心转移至脚后跟。当双肩位置高于膝时，臀部轻抬离床面后缓慢站起。

1.2.1.2 行走及行走平衡训练： 在扶持下，练习用患肢支撑站立，适应后可向前后方做外展、内旋和屈曲运动，两腿高抬、原地踏步等动作来锻炼肌力和关节，反复训练后向行走过渡。最初可用双臂钩住两家属的头颈，先迈健肢，再迈患肢，跨步时膝关节伸直，行走平稳，用正确的步态完成一个步行周期。独立行走后进行平衡杠内步行、上下楼梯等训练。

1.2.1.3 日常生活能力训练：患侧上肢手拿饭勺用餐、喝水，洗脸刷牙、平举梳头，穿脱衣物鞋袜，洗浴训练，日常家务劳动等。

1.2.2 同伴支持

1.2.2.1 同伴支持成员选定： 由自我推荐或者医务人员挑选的方式组成，人数由研究人员最终确定。入选标准：①符合脑卒中的标准；②具有一定的文化程度，有良好的沟通、表达能力；③在康复期内，治疗效果理想；④自愿参与支持项目。采用目的抽样法抽取5位符合标准的同伴支持者，其中男3名，女2名；年龄52～60岁，平均(56.17±3.97)岁；初中学历2名，高中学历1名，专科学历2名。

1.2.2.2 同伴支持者的培训与考核： 研究团队由神经内科和康复科内中级职称、专业知识和技能熟练、沟通表达能力强的4名责任护士，1名年资≥15 年的主管护师，1名康复科治疗师，1名护理研究生共7人组成，集中对同伴支持者培训考核。培训地点在神经内科的示教室，培训为期1周，共7次培训课程(理论培训3次，技能培训4次)。培训内容：①科学的主动运动锻炼方法，其力度强度及注意事项[4]；②对运动时突发事件的处理方式；③人际交往与沟通技巧、情绪管理方式等；④明确同伴支持者的任务与职责。培训以及干预的过程中，培训小组构建微信平台，邀请同伴支持者加入，随时为同伴支持者进行辅导与咨询，指导其将锻炼方法与亲身经历相结合，用通俗易懂的方法介绍出来。培训结束后需参加指定的试卷考核，并进行试讲，成绩合格后才成为正式的同伴支持成员。

1.2.2.3 干预方法： ①干预前：干预方案实施之前，再一次向研究对象解释项目目的，实施方法、益处和风险，征得同意后实施。相应的责任护士作为小组监督员，建立同伴支持干预小组，同康复治疗师根据患者肌力分级等实际情况，制定个性化的主动运动康复锻炼计划，并打印出来发放给同伴支持成员及患者。②干预过程：根据参与者情况统一安排，每周一、周三、周五下午在神经内科示教室组织活动，家属也可以参与，时间控制在1.5～2 h。每次开始前，小组责任护士负责通知同伴支持成员和患者活动地点和时间，进行监督签到。同伴支持成员作为指导者，结合自己以往的治疗康复经验，为患者及家属讲解主动运动锻炼的方法、动作要领及注意事项，给予现场一对一指导并鼓励患者积极锻炼。患者通过观察同伴支持成员的角色行为，相互交流寻求建议，不断强化锻炼效果。

1.3 观察指标

1.3.1 康复锻炼依从性

脑卒中患者康复锻炼依从性量表(EAQ)表由林蓓蕾等[5]编制完成，由身体参与锻炼相关依从性、锻炼效果监督相关依从性、锻炼过程中寻求建议相关依从性3个维度构成基本框架，共计14个条目，每个条目赋值分别为1、2、3、4分， 14个条目得分之和为总分，总分越高表明功能锻炼依从性越好。该问卷经3位院内护理专家评定具有良好信效度，CVI值为0.95，Cronbach'sα为0.92，组内相关系数为0.788～0.850。于干预前后采用EAQ量表调查患者锻炼依从性。

1.3.2 日常生活活动能力

采用Barthel指数进行评分[6]，该量表包含进食、穿衣等10项内容，得分范围从0至100分，评分高低与自理能力成正比。于干预前后采用Barthel指数量表评估患者日常生活活动能力。

1.3.3 抑郁状态

汉密尔顿抑郁量表(HAMD)量表由24个项目组成，总分<8分为正常，得分越高，患者抑郁状况越差。该量表信度系数为0.88～0.99，效度系数为0.92[7]，具有良好信效度。于干预前后采用HAMD量表评估患者心理状况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组康复锻炼依从性比较

干预前，2组EAQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组EAQ评分均升高，且观察组评分高于对照组，差异用统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组干预前后EAQ评分比较 分

2.2 2组干预前后Barthel指数得分比较

干预前，2组Barthel指数评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，2组Barthel指数评分均升高，且观察组评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 干预前后Barthel指数得分比较 分

2.3 2组干预前后HAMD得分比较

干预前，2组HAMD评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组HAMD评分较干预前降低，且评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后HAMD得分比较 分

3 讨论

研究[8]表明，我国脑卒中幸存者进行早期功能锻炼的依从指数仅为50.95%。本研究结果显示，同伴支持干预措施有助于提高患者的锻炼依从性，与Muller等[9]的研究结果相似。同伴支持者具有和患者相似的特点、需求和康复的经历，因而有一定的可信度。在进行主动运动锻炼时，同伴支持者结合自己的亲身经历及康复经验进行交流，更通俗易懂，同时有助于纠正患者其不良习惯，改变传统的被动接受形式。受教育者看到实效后更容易理解和接受，从而改变自己的消极态度，提高了正性体验。另外，让家属一同参与，现场互动分享，既可以提高患者自身对疾病和康复锻炼的认知，又可以发挥家属的指导协助作用。研究[10]表明，家属对功能锻炼的掌握程度、家庭支持程度可作为重要的社会支持部分，在提高患者功能锻炼依从性方面发挥着积极的作用。

现况调查结果表明，我国大部分卒中患者恢复期更倾向于卧床休养，主动进行功能锻炼的情况并不乐观，导致其劳动能力下降，存在着生活不能自理的问题[11]。本研究结果显示，干预后观察组患者的Barthel指数较对照组明显提高，同韩斗玲等[12]的研究结果一致。同伴支持者根据个性化的训练方案进行施教，从床上转换体位-卧位-离床坐位-站立-行走，最后到日常生活技能的训练，循序渐进，促进患肢功能的恢复，进而进一步改善生活质量，使其尽快回归家庭社会。

脑卒中患者的负面情绪会阻碍其神经功能的恢复进程，从而降低主动配合医护人员的意愿，导致说话、进食少，运动积极性下降[13]。Morris等[14]的研究中以半结构化访谈和问卷的方式，质性分析同伴支持群组中参与者的体验，结果显示，卒中患者通过参与同伴教育小组，增加了对疾病知识的掌握率，改善了焦虑抑郁的消极情绪，树立了面向未来的信心，与本研究结果相似。本研究为患者提供一定的交流互动空间，让具有相似生活体验和疾病经历的病友沟通，诉说自己的压力以及无法解决的问题。同伴支持者作为一个积极的榜样，通过分享自己的亲身经验，利用同理心沟通交流，使患者在宣泄不良情绪的同时有被理解的感觉，有利于增强其康复的信心。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。