子午流注循经拍打操联合穴位按摩预防髋关节置换术后深静脉血栓形成的效果观察

蒋 峰,梁小琴,金 爽,方主亭

(福建省立医院 1. 血管与肿瘤介入科; 2. 护理部,福建 福州,350001)

髋关节置换术是采用人工髋关节代替病变髋关节，以达到重建功能、提高患者生活质量的目的[1]。髋关节置换术是治疗髋关节疾病的骨科常见手术方式之一[2]，但年龄、手术创伤、凝血功能、基础疾病等高危因素易导致髋关节置换术后深静脉血栓的发生[3]。Januel等[4]研究报道髋关节置换术后患者深静脉血栓的发生率为42%～57%。一旦发生深静脉血栓，会引起深静脉功能障碍，甚至肺栓塞，危及生命安全。目前，临床上髋关节置换术后深静脉血栓的预防措施主要包括基础、物理、药物预防。基础预防是最基础、最经济且无创的一项有效措施，其中踝泵运动被认为是作用于腓肠肌较为关键的泵运动[5]。踝泵运动通过踝关节跖屈、背伸、环行等运动有效促进下肢血液循环和淋巴回流，预防下肢静脉血栓发生，对患者术后早期功能恢复至关重要[6]。

骨科术后患者通常担心伤口裂开、运动引起切口疼痛，再加上传统卧床静养思想的影响，而踝泵运动形式也相对枯燥单一，多种因素共同导致踝泵运动依从性低[7]。目前，以中医理论为基础创建的锻炼操逐渐引起医护人员的重视。本研究主要以子午流注和经络学说的皮部理论为依据，结合敲击拍打疗法，在踝泵运动的基础上，对十二经络的循经部位进行徒手拍打和重点穴位按摩，使局部肌肉放松，增加下肢血流，干预的同时选用中医五行音乐增加运动趣味性，分散患者注意力，帮助患者克服心理障碍，以达到预防深静脉血栓形成的目的，现将应用效果报告如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选取 2018年3月—2019 年7 月医院收治的行髋关节置换术的患者120例。 纳入标准：①年龄65～80岁，符合髋关节置换术的手术指征，首次行髋关节置换术；②凝血功能正常，术前彩超检查显示双下肢无DVT形成；③体质量指数18.5～24.0 kg/m2；④患者及家属知情同意并签字。排除标准：①既往有血栓栓塞疾病；②严重肝肾功能障碍；③彩色多普勒超声显示下肢静脉回流障碍；④伴有严重感染、意识障碍等。

采用随机数字表法将患者分为观察组和对照组，各60例。对照组男22例，女38例；年龄(67.50±4.14)岁；11例有吸烟史；手术时长(85.50 ±5.87)min，术中出血量(269.90±34.78) mL；术前凝血指标：凝血酶原时间(PT)(12.20±0.63) s，活化部分凝血活酶时间(APTT) (28.29±3.94)s，纤维蛋白原(FIB)(2.48±0.72)g/L,D-二聚体水平(0.30±0.11) mg/L;合并高血压32例，合并糖尿病27例。观察组男24例，女36例；年龄(69.20±4.04)岁；9例有吸烟史；手术时长(81.50 ±4.81)min，术中出血量(247.00±46.68) mL；术前凝血指标： PT(11.90±0.56) s， APTT(28.26±3.89) s，FIB(2.51±0.76)g/L,D-二聚体水平(0.31±0.12) mg/L;合并高血压34例，合并糖尿病30例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。手术由同一组医师完成，麻醉方式均为全麻。本研究取得我院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[8]，术后2组患者均采取基础预防和药物预防。基础预防方法：①术前做好预防血栓形成的知识宣教，嘱患者戒烟、戒酒、控制血糖及血脂；②术中操作尽量轻柔、精细，避免静脉内膜损伤，规范使用止血带，术中、术后适度补液，术后嘱多饮水；③术后抬高患肢，促进静脉回流，并指导患者进行早期康复锻炼，即在术后24 h后在责任护士的指导下行踝泵运动锻炼，包括踝关节跖屈、背伸、环形运动。跖屈时脚尖最大幅度向下踩，背伸时脚尖最大幅度向上勾。环绕运动是在跖屈、背伸后结合内翻、外翻，每个动作维持10 s，每次20个，2次/d。每次锻炼以患者的耐受为宜。药物预防：遵医嘱使用达肝素钠注射液(达赛畅,0.2 mL: 5 000 IU)每天1次皮下注射。

在基础预防和药物预防的基础上，观察组增加子午流注循经拍打操联合穴位按摩。①子午流注循经拍打操：对下肢经络的循经对应部位，即足三阳经和足三阴经循经部位采用虚掌敲拍法。操作方法：患者取半卧位或坐位，两手手指并拢，略为凹屈成虚掌状五指并拢，从下肢内侧即足三阴经循经部位，从内踝开始，由下向上拍打至膝部，再从膝部沿足三阳经循经部位自上而下拍至外踝。拍打时用力均匀，循环往复，连续敲拍40～60下，15 min/次。以局部皮肤发红、浅层毛细血管明显充血为度，以患者耐受为宜。②穴位按摩：选穴足三里、三阴交、委中，采用穴位按揉手法。在进行午流注循经拍打操的同时，当拍打至相应的穴位，先用拇指螺纹面按于穴位，以局部出现酸胀感后，做拇指的环形运动，每次1～2 min。具体实施方法：选择科室主管护师1名，选用五行音乐的宫音和羽音作为背景音乐，将子午流注循经拍打操录制成视频。观察组每日在责任护士的指导下，在子午流注对应的7—11时、15—19时，结合视频进行锻炼2次，每次15 min 。7 d为1个观察周期。

本研究课题实施方案经严格设计，包括视频制作规范、设计锻炼质量监督表、不良反应记录表、应急方案等。研究过程出现深静脉血栓形成者，立即中止锻炼，并按深静脉血栓的规范化处理流程。同时加强髋关节术后预防深静脉血栓重要性的健康宣教。鼓励家属参与并给予患者心理支持，提高患者的锻炼的积极性和依从性。参与研究的责任护士经统一培训并考核合格后进行指导，干预7 d后由研究者负责数据资料的收集。

1.3 观察指标

术后第7天清晨清醒未做活动时采集患者血液标本，监测相关凝血指标，包括PT 、APTT 、FIB、D-二聚体。 于术后第7天由同一彩超医生进行筛查，记录下肢股静脉血流速度，判断是否有下肢深静脉血栓形成。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组术后凝血功能指标比较

干预7 d后，2组PT和APTT比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组纤维蛋白原(FIB)和 D-二聚体水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组凝血功能指标比较

2.2 2组术后下肢股静脉血流速度比较

对照组下肢股静脉血流速度(17.20±0.25)cm/s，观察组为(22.05±1.12) cm/s，观察组下肢股静脉血流速度大于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3 2组术后下肢深静脉血栓形成的发生情况

对照组7例患者发生下肢深静脉血栓，观察组无一例发生下肢深静脉血栓，2组下肢深静脉血栓形成的发生率比较，差异有统计学意义(P<0.01)。

3 讨论

深静脉血栓属于中医 “股肿”、“脉痹”、“血瘀症”等范畴，其病因多为久劳伤气，气血运行受阻，气血瘀滞，瘀血阻滞经脉，脉道阻塞，水津外溢，久瘀化热形成[9]。行气活血、化瘀舒筋是预防深静脉血栓的重要措施。子午流注循经拍打操源于中医的子午流注、皮部理论和和敲拍疗法。子午流注最早来源于《黄帝内经》，属于一种时针治疗法[10-11]。皮部理论源于《内经》，是经络学说中的重要组成部分。《素问·皮部论》中记载了“皮有分部”“欲知皮部，以经脉为纪者，诸经皆然”，认为皮肤-络脉-经脉-脏腑之间是一个有机的整体，通过治疗皮部可从皮部影响到相应的经络和脏腑，从而达到调整脏腑功能、预防和治疗疾病的目的[12]。

敲拍疗法是在患者机体某些特定部位、相关穴位和经络进行有序、轻重不同、有一定节奏的敲击拍打，以达到缓解症状、改善预后的目的。敲拍疗法具有疏经活络、强筋健骨、行气止痛、散瘀消肿的功效。髋关节置换术后进行子午流注循经拍打操锻炼，可通过徒手敲拍疗法，在循经最旺的时间段作用于下肢皮肤，实施过程中结合穴位按揉，三者合用共奏行气活血、化瘀舒筋的功效。中医认为，穴位是经络的一部分，按摩穴位可疏通经络，通达气血[13]。刺激三阴交可滋肝益肾、化瘀舒筋；足三里可健脾和胃、行气和血，补虚强壮；委中为舒筋活络、解毒散瘀的常用穴位。三穴合用，能够达到补中兼通的效果[14]。同时，运用中医五行理论，根据足三阳和足三阴循经时间对应的脏腑选择相应的音调，通过五行音乐的移情作用，分散患者注意力，舒缓患者恐惧情绪，优化患者情感效应，从而达到提高机体的自我调节能力的目的[13]。本研究结果显示，观察组D-二聚体、 FIB 水平较对照组降低，提示子午流注循经拍打操通过拍打使下肢经络得以疏通，使局部肌肉放松，促进血液流动，进而抑制凝血因子的活化和血小板聚集，减少血栓的形成风险。孙灏[15]研究也提示术后 24 h为深静脉血栓形成的高发期，血浆 D-二聚体和 FIB 水平达到高峰，在术后做好 DVT 的预防能有效减少 DVT 的发生。2组APTT、PT时间比较差异无统计学意义，可能和手术创伤逐渐恢复、机体内环境趋于稳定，血液高凝期已消除等有关。

子午流注循经拍打操根据十二经络的循经路线，通过手部力量直接作用皮肤，应用肌体的物理性良性刺激，解除局部肌肉的痉挛、使血管舒张、毛细血管网和侧支循环开放，加快股静脉血流，促进下肢血液和淋巴液的回流，从而减少血液凝集和组织液渗出，降低血栓形成风险。赵丹宁等[16]研究报道，功能锻炼后下肢股静脉血液流速比静卧状态下快，而且会随着运动强度的增大而加快。

综上所述，下肢早期功能锻炼是髋关节置换术后DVT基础预防中的重要措施。子午流注循经拍打操根据中医运动的简单易学、无创、实用性强的特色优势设计，利用中医子午流注、经络学说、外治疗法及五行音乐等优势，克服了踝泵运动单一、作用力弱的缺点，同时在实施过程中联合穴位按摩疗法，进一步降低深静脉血栓的发生风险，发挥中医护理技术特色优势。但本研究存在样本量较少、研究时间较短、患者早期锻炼依从性较差、循经操锻炼过程的安全防护等不足，今后仍需进一步深入研究。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。