成人肺结核合并与未合并T2DM患者的痰抗酸杆菌涂片及Gene Xpert MTB对比分析

何海妮， 高 华

(1.陕西省西安市胸科医院检验科, 陕西 西安 710100 2.陕西省结核病防治院/陕西省第五人民医院质量管理科, 陕西 西安 710100)

自1990年以来肺结核(tuberculosis,TB)的死亡率有所下降，但TB致死率仍较高。2015年，全球约有1000万人患肺结核。随着生活水平的提高，2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的患病率在世界范围内日益增加。预计到2040年，T2DM患病人数将从2015年的4.15亿增加到6.42亿。据统计，2012年，约有100多万成人患肺结核合并糖尿病[1]。T2DM可能导致肺结核的病情越来越重。糖尿病患者易感结核病，肺结核患者易出现糖尿病，糖尿病患者的肺结核发病率为正常人的2～3倍[2]。肺结核对人体糖代谢影响较大，可通过影响胰腺功能进而影响糖代谢，引起血糖的剧烈波动。糖尿病引起机体免疫功能障碍，加重感染中毒症状，人体内高糖状态有利于结核杆菌的生长。肺结核合并糖尿病是肺结核临床治疗的重点、难点。因此，早期、有效的诊断肺结核就显得尤为重要。痰结核杆菌涂片是最常用的结核病诊断方法之一，以其简单、快速、方便为特点。Xpert-MTB/RIF检测是一种新型的综合性诊断方法，无需人工操作，即可对样本半巢式实时聚合酶链反应(PCR)分析，用于结核病的诊断和临床标本中利福平耐药性的快速检测。本研究就痰结核杆菌涂片及Xpert-MTB/RIF对成人肺结核合并或未合并糖尿病的检测效率作以下说明。

1 资料与方法

1.1一般资料:选择2019年1月至2019年12月于我院就诊的43例肺结核合并T2DM患者为观察组，同期43例肺结核未合并T2DM患者对照组，观察组中男35例(81.4%)，女8例(18.6%)，年龄39～82岁，平均(59.60±12.44)岁；对照组中男28例(65.1%)，女15例(34.9%)，年龄24～81岁，平均(50.26±15.70)岁。两组患者一般资料无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方 法

1.2.1诊断标准:纳入标准：所有患者均符合《肺结核诊断》[3]的相关要求：以病原学检查为基础，结合临床表现、流行病学、影像学等相关辅助检查等做出诊断，临床确诊主要依据病原学及病理学检测结果，以痰培养检测结果作为肺结核确诊的金标准。T2DM诊断符合《2018ADA糖尿病诊疗指南》[4]。本研究经西安市胸科医院伦理委员会审核并通过,征得受试对象同意并签署知情同意书。排除标准：①合并严重心脑系统疾病、肝脏疾病、肾脏疾病；②合并矽肺、肺不张等其他肺部疾病；③合并免疫缺陷、病毒感染、或其他严重感染；④合并血液系统及获得性自身免疫性疾病；⑤合并其它恶性肿瘤；⑥合并精神系统疾病；⑦妊娠或哺乳期妇女；⑧呼吸循环衰竭、病情危重。

1.2.2痰抗酸杆菌涂片:采清晨脓性痰液，予以AFB染色，于光学显微镜下观察，每100个视野查到3个及以上AFB，即判定为阳性。

1.2.3Gene Xpert MTB:收集所有研究对象的痰标本进行Xpert MTB/RIF检测。采用Cepheid公司的GeneTM XP MTB/RIF仪器以及配套试剂，按照说明书进行操作[7]。以Gene Xpert MTB DNA拷贝的高低分为高、中、低、极低和未检出5个量级，高、中、低及极低为阳性，未检出为阴性。

1.3统计学方法:采用统计软件SPSS21.0处理数据，计数资料采用频数或百分比表示，用独立样本χ2检验比较两组的临床症状、灵敏度、肺结核合并与未合并T2DM患者抗酸杆菌涂片、MTB的阳性率，用配对卡方检验对比肺结核合并T2DM组及肺结核未合并T2DM组两种方法的诊断效果，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1两组患者临床症状比较:肺结核合并糖尿病组咯血发生率显著高于未合并T2DM组(72.1% vs 55.8%, P=0.023)，但咳嗽≥2周、盗汗、胸痛、呼吸困难、发热等症状无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者临床症状比较n(%)

2.2两组患者两种检测方法比较:肺结核合并T2DM组中，两种检测方法灵敏度对比无统计学意义，P>0.05；在肺结核未合并T2DM组中，Gene Xpert MTB的检测灵敏度明显高于抗酸杆菌染色法，P<0.05，见表2。

表2 两组患者两种检测方法灵敏度比较

2.3肺结核合并与未合并T2DM患者抗酸杆菌涂片比较分析: 肺结核是否合并T2DM与抗酸杆菌涂片阳性率对比无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 肺结核合并与未合并T2DM患者抗酸杆菌涂片比较分析

2.4肺结核合并与未合并T2DM患者Gene Xpert MTB比较分析:肺结核是否合并T2DM与Gene Xpert MTB阳性率对比无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 肺结核合并与未合并T2DM患者Gene Xpert MTB比较分析

2.5肺结核合并T2DM组抗酸杆菌涂片与Gene Xpert MTB比较分析:肺结核合并T2DM组抗酸杆菌涂片与Gene Xpert MTB的检测结果无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 肺结核合并T2DM组抗酸染色与Gene Xpert MTB比较

2.6肺结核未合并T2DM组抗酸染色与Gene Xpert MTB比较分析:肺结核未合并T2DM组抗酸杆菌涂片与Gene Xpert MTB 两种检测方法有统计学意义，P<0.05，见表6。

表6 肺结核未合并T2DM组抗酸染色与Gene Xpert MTB比较

3 讨 论

肺结核是由结核分枝杆菌感染肺部引发的一类慢性传染性疾病。随着科技的发展，该病得以有效的控制，但发病率仍较高，以发展中国家为主。肺结核的危险因素包括吸烟、饮酒、消瘦、T2DM等，其中，T2DM是肺结核的独立危险因素[5]。肺结核病患者易出现胰腺功能障碍进而影响机体糖代谢，血糖升高，加重病情；而血糖的升高可引起人体免疫功能障碍，导致肺泡对结核分枝杆菌的吞噬能力下降，结核病灶的迅速进展，播散，痰中结核分枝杆菌的滴度升高[6]。我国糖尿病患者的结核病发病率较高。在我国台湾进行的一项队列研究中，发现与非糖尿病组相比，糖尿病患者肺结核病发病风险显著升高，女性的结核病累积发病率为1.92例/1000人年，男性为3.25例/1000人[7]。在我国山东省进行的结核菌素皮肤试验中，住院糖尿病患者结核菌素试验阳性率明显高于非糖尿病患者。有研究发现肺结核患者并发糖尿病与抗结核药的耐药性相关[8]。糖尿病与高脂肪摄入和肝脂肪代谢紊乱引起的血脂异常有关，而肺结核则与营养不良和消瘦综合征有关。高水平的胰岛素刺激肝细胞的新生脂肪生成，但未能抑制糖尿病患者胰岛素抵抗脂肪细胞的脂解，导致自由脂肪酸向肝的流动，产生大量富含甘油三酯和极低密度脂蛋白的颗粒。甘油三酯与结核病的严重程度相关，而胆固醇在细胞免疫中发挥重要作用。糖尿病患者体内的高血糖、高血脂有利于结核分枝杆菌的生长。因此，结核与糖尿病的影响是相辅相成的。糖尿病的筛查较为简单，故如何早期、迅速的诊断出结核病患者就显得尤为重要[9]。

抗酸杆菌染色耗时短，操作简单，灵敏度、特异度较高，现广泛应用于临床的筛查[10]，但其经过涂片、染色、烘干、显微镜观察后，容易引起结核杆菌的蒸发，导致检出率下降，同时挥发的细菌可能对周围人群造成污染，引起不必要的传播[11]。Gene Xpert MTB作为一种快速简便的检测方法，已在世界范围内得到了广泛的应用，但其在抗酸染色涂片阴性或结核性脑膜炎等含菌量少的标本中，检测的敏感性较差。既往研究发现结核分枝杆菌培养和Gene Xpert MTB检验结果一致性较高。Gene Xpert MTB检验是验证结核分枝杆菌DNA的存在，而不是活的结核杆菌，可能导致假阴性。另一方面，Gene Xpert MTB和结核分支杆菌培养在肺结核标本上的低重叠可能是由于细菌负荷低，在这些诊断的检测限附近或以下。此外，检测成本较高也可能限制了它的发展。

本研究中，肺结核合并T2DM组咯血症状更明显，可能是由于糖尿病患者因血糖升高导致血管功能状态较差，累及到肺部大血管，而咳嗽、盗汗、胸痛、呼吸困难、发热则与血糖水平无明显关系。肺结核合并T2DM组痰抗酸杆菌涂片与MTB检测灵敏度大致相同，未合并糖尿病组MTB检测灵敏度显著高于痰抗酸杆菌涂片，肺结核合并糖尿病与否与痰抗酸杆菌涂片与MTB阳性率无统计学差异。肺结核合并糖尿病组痰抗酸杆菌涂片与MTB检出率无明显差异，肺结核未合并糖尿病组MTB检出率大于痰抗酸杆菌涂片，可能由于MTB是在DNA水平对结核分支杆菌的检测，而血糖水平正常时，结核分支杆菌的DNA水平较抗酸染色更敏感，故检出率较高。

综上所述，肺结核合并T2DM时两种方法诊断效果相当，未合并T2DM时Gene Xpert MTB灵敏度较好。当然，本研究存在一定的不足：①本研究样本量较小，且未单中心研究，难以代表总体人群的特性。②MTB检测方法技术要求较高，可能存在误差。③本研究未设置未患肺结核患者的对照，故可能无法更加全面的评估两种方法的检测情况。未来期望临床多中心、大样本，及更加完善的研究为肺结核的早期诊断提供更有临床意义的参考。