个案加速康复理念在先天性巨结肠中的应用

薛利红，刘旭梅

（山西省儿童医院，山西 太原 030013）

0 引言

临床上先天性巨结肠主要的特征是肌间、黏膜下神经节细胞出现缺损，从而使得患儿的肠管发生持续痉挛，出现粪便淤滞情况，最后造成近端结肠肥厚以及扩张现象发生，也使得肠管始终处于痉挛狭窄的状态，导致患者的生命安全受到威胁。而此疾病是以手术治疗为主的，当患儿手术完成后需要辅以有效的护理对策加以观察和护理，通过对术前、术中、术后实施相应的护理干预，则能够帮助患儿的进一步恢复，本文则是分析快速康复外科理念应用在先天性巨结肠中的效果。

1 临床资料

患儿男，4月，主因间断排便困难3月余入院。患儿有胎便排除延迟史，新生儿期反复出现腹胀，于我院行下消化道造影及肛门直肠测压考虑先天性巨结肠，院外洗肠维持排便，现为求手术治疗入院。专科查体：腹膨隆，无胃肠型及蠕动波，腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，未扪及具体包块，叩诊鼓音，肠鸣音存在。肛诊：入小指裹手感明显，直肠壶腹空虚，拔除手指后有爆发性排气排便。

辅助检查：下消化道造影：先天性巨结肠（常见型）。肛门直肠测压：充气至25 mL未见直肠肛门抑制反射。心脏彩超：卵圆孔未闭。初步诊断：先天性巨结肠（常见型）、卵圆孔未闭。

2 术前ERAS方案

以医护人员自愿的原则，由专科护士2名，医师2名，麻醉师1名，营养师1名，护理团队等共同组建康复外科护理小组。

2.1 术前宣教。在术前向患儿家长宣教先天性巨结肠相关疾病知识，重点介绍治疗过程，尤其是ERAS方案，便于患儿家属配合术后康复及早期出院计划，包括术后早期进食、早期活动、肛门护理方法等[1]。

2.2 术前肠道准备。术前常规肠道准备对患儿是一个应激刺激，可能导致脱水及电解质失衡。但对于先天性巨结肠患儿，已习惯每日清洁回流灌肠，相对刺激小；且巨结肠患儿肠道内存在淤积粪便，清洁灌肠有利于减少手术感染几率。该病例患儿入院前每日规律清洁回流灌肠，术前晚、术晨各清洁回流灌肠1次。

2.3 缩短术前禁饮食时间。目前研究尚无证据支持传统的结直肠手术前长时间的禁食可避免返流误吸，所以术前禁食固体食物6 h，禁食母乳4 h，禁饮2 h，而且术前2小时口服富含碳水化合物的液体是安全的。该病例中采用术前4 h深度水解配方乳喂养，术前2 h口服小儿电解质口服液的方案，缩短禁食时间，使患儿术前减少烦躁、哭闹等不适。

表1 术前ERAS方案表

表2 术中ERAS方案表

表3 术后ERAS方案表

2.4 术前抗生素应用。在结肠手术中预防性地使用抗生素对减少感染是有利的。该患儿使用头孢呋辛，术前半小时给药，预防性用药小于24h。

3 术中ERAS方案

3.1 优化麻醉方案。ERAS不推荐常规术前麻醉用药（镇静及抗胆碱药）要求麻醉时减少阿片类药物用量；复合麻醉可减少阿片类药物的使用，减少术后苏醒时间，降低了术后恶心呕吐及肠麻痹的发生率，并且可减轻术后疼痛。该手术采用全麻醉气管插管+骶管麻醉，术后未出现麻醉相关并发症。患儿术后哭闹次数少，有利于肛周护理。

3.2 手术方式。在全麻下行腹腔镜辅助下Soave式巨结肠根治术，术中腹腔镜探查见痉挛段位于腹膜返折上8cm，乙状结肠僵直，增厚较短，切除部分直肠后壁肌鞘送检，将肠管自肛门拖出直至外观正常，拟切肠管近切缘送冰冻病理检查，回报可见神经节细胞，切除肠管共28 cm。

不常规留置胃管：Meta分析表明，结直肠手术中不应常规放置鼻胃管减压，这样可以降低术后发热、肺不张及肺炎的发生率，而且胃肠减压管并不能显著降低吻合口漏和切口并发症的发生率，并且可能延长术后麻痹性肠梗阻的时间。该例患儿术前未留置胃管。

3.3 术中液体控制。精准的个体化液体治疗能减少并发症的发生。该手术为腹部大手术，手术时间小于2 h，以补充术前禁食、禁水丢失液体为主，术中以30 mL/h的速度补液，术中监测CVP值正常。

不常规留置腹腔引流管、导尿管、肛管。Meta分析结果表明，结肠吻合后使用腹腔引流并不降低吻合口瘘及其他并发症的发生率及减轻其严重程度。因此，结肠切除术不推荐常规放置腹腔引流管。该例患儿行腹腔镜辅助下巨结肠根治术，术中出血少，未放置腹腔引流管。术前留置尿管，术毕拔除。术后未留置肛管。

4 术后ERAS方案

4.1 术后疼痛管理。术后疼痛扩大了手术应激反应、加重恶心呕吐、肠麻痹和肌肉痉挛，影响患儿术后早期活动及进食，延长恢复时间[2]。术后镇痛是ERAS的核心内容。术后镇痛可采用联合作用机制不同的镇痛方法或镇痛药物的多模式镇痛，使镇痛作用协同，而每种药物使用剂量减少，减少不良反应的发生，充分的术后镇痛可以减少应激，有利于患者康复。该患儿实施骶管麻醉，基本无疼痛，术中术后未作镇痛处理[3]。

4.2 术后早期进食。研究表明，胃肠手术后禁食对比早期肠内营养或经口饮食并无明显优势。早期恢复饮食，可降低吻合口漏的发生率，降低术后感染发生率及缩短术后住院时间。该例患儿术后6h饮水，术后10h少量深度水解配方乳喂养[4]。

4.3 术后早期活动。长期卧床不仅增加胰岛素抵抗及肌肉丢失，而且减少肌肉的强度、损害肺功能及组织氧合，也会增了发生下肢静脉血栓形成的危险。该例患儿术后鼓励家长早期怀抱患儿促进肠道运动和躯体活动[5]。

5 结论

在该例患儿的诊治过程中，采用ERAS措施加速康复，使围手术期每一项措施做到精细、微创、减少应激，住院时间、住院费用减少，未出现术后并发症，患儿家属对治疗满意度高，达到快速康复的目的。

目前，该ERAS方案已经运用到更多的病例上，通过总结积累的病例资料，为先天性巨结肠ERAS的循证医学发展助力。