慢性乙型肝炎肝纤维化患者血浆NRG4水平及与肝纤维化严重程度的关系

鲁 峻 黄 鑫 王 剑

慢性乙型肝炎是影响全球健康的公众问题。目前全球约有20亿人感染过乙型肝炎病毒(HBV)，其中3～4亿人为慢性HBV感染，15%～40%的慢性HBV感染患者可发展为肝硬化、肝细胞癌，最终死亡[1]。中国目前约有9 000万HBV携带者，其中慢性HBV感染者约3 000万人[2]。针对慢性乙型肝炎患者进行抗病毒干预治疗可有效逆转早期肝纤维化[3]。及时评估慢性乙型肝炎患者的肝纤维化程度尤为重要。目前肝活组织病理检查是判断肝纤维化程度的金标准，但因其为创伤性，且在评价肝纤维化程度过程中难免存在标本误差及观察者误差等[4]，因此需寻找客观、准确的指标来评价肝纤维化程度。神经调节蛋白4(NRG4)是含有表皮生长因子类似区域的一种蛋白，主要在棕色脂肪细胞中表达及分泌[5]。有研究表明NRG4可通过调控肿瘤坏死因子受体1(TNFR1)信号转导抑制糖尿病肾病大鼠的肾小管间质纤维化[6]。TNFR1与慢性乙型肝炎活动度有关，在肝纤维化发生、发展过程中发挥着重要作用[7-8]。本研究探讨了不同肝纤维化分期患者的NRG4水平及与肝纤维化分期的关系，以期阐明NRG4在肝纤维化分期评估中的价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

前瞻性选取2016年4月至2019年4月在青岛市市立医院就诊的211例慢性乙型肝炎患者作为研究对象。慢性乙型肝炎的诊断符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[9]中慢性乙型肝炎诊断标准。纳入标准：(1)诊断为慢性乙型肝炎；(2)乙型肝炎表面抗原阳性6个月及以上；(3)暂未接受抗病毒或抗纤维化治疗；(4)接受肝活组织病理检查。排除标准：(1)除乙型肝炎外的其他类型病毒性肝炎；(2)酒精性肝炎或非酒精性脂肪性肝炎；(3)药物性肝损伤；(4)合并自身免疫性疾病，如自身免疫性肝病、炎症性肠病等；(5)合并恶性肿瘤；(6)人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者；(7)失代偿期肝硬化患者。211例慢性乙型肝炎患者中，男性149例，女性62例，平均年龄(45.61±10.72)岁，肝纤维化分期S1期110例(52.13%)，S2期38例(18.01%)，S3期26例(12.32%)，S4期37例(17.54%)。所有患者均签署知情同意书，本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 一般资料收集 收集所有患者的年龄、性别、肝活组织检查前1天或当天的天冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、血小板计数(PLT)等临床资料。根据上述数据计算AST和PLT比率指数(APRI评分)以及肝纤维化指数(FIB-4指数)。APRI=(AST/ULN)×100/PLT(109/L)，FIB-4=年龄×AST/PLT×ALT1/2。

1.2.2 肝活组织检查 在超声引导下行肝穿刺，取长度>1 cm的肝活组织，用10%甲醛溶液浸泡，然后送病理检查。肝纤维化程度检查由1名经验丰富的病理科副主任医师负责，采用S分期评价肝纤维化程度。

1.2.3 NRG4水平检测 抽取慢性乙型肝炎患者肝活组织检查前1天或当天的空腹外周静脉血10 mL，室温下离心15 min(3 500 r/min)，提取上清液，低温环境下保存。采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测慢性乙型肝炎患者的血浆NRG4水平，试剂盒购自美国R&D公司。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 4组的一般资料比较

4组的年龄、性别相比，差异无统计学意义(P>0.05)；4组的AST、ALT、PLT、ARPI评分、FIB-4指数、NRG4相比，差异均有统计学意义(P<0.05)。AST、ALT、ARPI评分、FIB-4指数随肝纤维化程度的加重呈升高趋势，PLT、NRG4随肝纤维化程度的加重呈降低趋势。见表1。

表1 4组的一般资料比较

2.2 NRG4与肝纤维化分期的关系

采用Spearman相关分析，结果显示NRG4与肝纤维化分期呈负相关(rs=-0.795，P<0.001)。见图1。

图1 NRG4与肝纤维化分期关系的散点图

2.3 NRG4、APRI评分和FIB-4指数在肝纤维化程度评价方面的价值比较

APRI评分、FIB-4指数和NRG4诊断肝纤维化程度≥S2期的ROC曲线下面积(AUC)分别为0.755、0.663和0.916。NRG4诊断肝纤维化程度≥S2期的效能高于APRI评分和FIB-4指数(Z=4.419，P<0.001；Z=5.936，P<0.001)。APRI评分、FIB-4指数和NRG4诊断肝纤维化程度≥S3期的AUC分别为0.766、0.651和0.954。NRG4诊断肝纤维化程度≥S3期的效能高于APRI评分和FIB-4指数(Z=4.715，P<0.001；Z=6.195，P<0.001)。APRI评分、FIB-4指数和NRG4诊断肝纤维化程度为S4期的AUC分别为0.836、0.659和0.968。NRG4诊断肝纤维化程度S4期的效能高于APRI评分和FIB-4指数(Z=3.740，P<0.001；Z=5.120，P<0.001)。见表2、图2。

表2 NRG4、APRI评分和FIB-4指数诊断肝纤维化程度的效能比较

图2 NRG4、APRI评分和FIB-4指数评价肝纤维化程度的ROC曲线 A 肝纤维化程度≥S2期 B 肝纤维化程度≥S3期 C 肝纤维化程度为S4期

3 讨论

肝纤维化是肝损伤后机体的代偿性修复反应，主要表现为肝内沉积过多的细胞外基质及胶原纤维[10-11]。近年来有研究表明肝纤维化及早期肝硬化是可以逆转的[12-15]。因此，早期诊断肝纤维化程度对逆转早期肝硬化及预防肝纤维化进展具有重要意义。

哺乳动物的NRG包含NRG1、NRG2、NRG3和NRG4，均可编码相应的细胞间信号转导的表皮生长因子与ErbBs胞外区域结合，进而激活细胞内的信号转导，参与细胞增殖、凋亡及修复等病理生理活动[16]。NRG4基因位于15q24上，与NRG家族其他成员类似，具有刺激细胞增殖、抑制细胞凋亡及改善细胞能量代谢的功能[17]。目前NRG4与肿瘤、糖脂代谢相关疾病、上皮细胞相关疾病及心脏疾病等密切相关，但其与肝纤维化的关系尚未见报道。抗凋亡反应蛋白BRE可通过结合TNFR1调控TNF参与肝纤维化发展[8],而NRG4可调控TNFR1[6]，因此笔者猜想NRG4通过调控TNFR1/TNF通路参与肝纤维化进展。

本研究通过比较S1、S2、S3和S4期慢性乙型肝炎患者的血浆NRG4水平，发现随着肝纤维化程度进展，慢性乙型肝炎患者的血浆NRG4水平呈降低趋势，表明NRG4可能与慢性乙型肝炎患者的肝纤维化进展有关。本研究采用Spearman相关分析，结果显示慢性乙型肝炎患者的血浆NRG4水平与肝纤维化分期呈负相关，进一步证实NRG4参与了慢性乙型肝炎患者的肝纤维化进展，但其病理生理机制有待进一步研究明确。检测慢性乙型肝炎患者的血浆NRG4水平可能可以评估其肝纤维化分期。

APRI评分诊断肝纤维化模型包含AST和PLT两项指标，计算较为简单。有研究显示ARPI评分预测肝纤维化≥F2期和F4期的效能较低[18]。FIB-4指数诊断肝纤维化模型包含年龄、AST、ALT和PLT 4项指标，计算相对简单，广泛应用于肝纤维化程度的评估。但有研究显示FIB-4指数在评价肝纤维化≥S2期、≥S3期和S4期的效能较低[19]。本研究构建了APRI评分、FIB-4指数和NRG4诊断慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期的ROC曲线，结果显示NRG4诊断肝纤维化程度≥S2期、≥S3期和S4期的AUC分别为0.916、0.954、0.968，均大于APRI评分和FIB-4指数诊断肝纤维化程度≥S2期、≥S3期和S4期的AUC。上述结果表明NRG4在诊断慢性乙型肝炎患者肝纤维化分期方面的价值较高，其效能优于APRI评分和FIB-4指数，可辅助评价慢性乙型肝炎患者的肝纤维化分期。

综上所述，慢性乙型肝炎患者的血浆NRG4水平随肝纤维化程度加重而降低，检测其水平有助于肝纤维化程度的评估。本研究仅分析了肝活组织检查时NRG4与肝纤维化程度的关系，未研究治疗过程中其动态变化，此外尚未探究其参与肝纤维化进展的病理生理机制。今后将开展基础研究，以探明NRG4参与慢性乙型肝炎患者肝纤维化进展的病理生理机制，同时开展多中心研究，动态观察慢性乙型肝炎患者治疗过程中血浆NRG4水平的变化，探究其在疗效评估中的价值。