基于循证证据的处方前置审核工作模式与运行效果

吴广杰，刘宇，陈云舟，汪震，贡雪芃，刘东，李娟

(华中科技大学同济医学院附属同济医院药学部，武汉 430030)

随着2018年7月国家卫生健康委员会、国家中医药管理局、中央军事委员会后勤保障部办公厅联合印发的《医疗机构处方审核规范》颁布，处方审核的重要性被提升到一个新的高度。最新发布的《医疗机构药学服务规范》中也明确地将处方审核纳入到药学服务的要求中[1]。此项措施旨在促进全民安全合理地使用药物。以往有的医院处方审核模式为事中审核，患者缴费后药师才进行审核[2]；若处方不合理，患者将往返于药房、诊室、财务处，就医体验得不到保证。《医疗机构处方审核规范》中明确指出“所有处方均应当经审核通过后方可进入划价收费和调配环节”[3]，将滞后的审核模式调整为前置审核。目前全国多家医院已开展“智能审方软件+专业药师”的处方前置审核模式[4-9]，对流程进行了优化，不合理处方发生率也随之降低。我院根据国家政策及医院实际情况，自2019年5月起全面开展了基于合理用药审方系统的处方前置审核工作，积累了一定的工作经验。笔者拟将我院处方审核的经验进行阶段性总结，对审方系统全面上线以来的处方问题、处方合格率等方面进行回顾性分析，为下一阶段完善审方工作，进一步提高我院合理用药水平提供参考。

1 处方前置审核的总体设计

1.1审核系统的选择 目前，国内已有多家公司开发了处方前置审核系统，选择合适的系统是做好处方前置审核工作的基石。一是公司的研发能力，审方系统的功能必须随着工作的进展而逐步完善，例如门诊处方审核中，要对患者本日就诊的全处方进行审核，预防重复用药、剂量过大等问题；住院医嘱审核中，要解决因使用静脉泵途径给药而无法准确判断给药剂量的合理性的问题。这些问题均是在工作过程中暴露出来，而原来的审方系统无法准确审核的。因此工程师能按照要求解决问题升级系统的能力是不可或缺的，否则无论是门诊还是住院处方审核中，很多假阳性或假阴性问题都无法解决。二是审方系统必须支持试用。目前多数医院均使用医院信息系统(hospital information system，HIS)工作，嵌入审方系统必定需要与医院HIS做好数据交换接口，其中存在未知的、不可预测的问题。因此，在无法得知审方系统与HIS是否兼容的情况下贸然运行，若出现问题，导致正常医疗秩序无法维持，势必严重影响医院工作及医患关系。所以在选择系统前，只有试用后才可决定是否纳入，否则会造成不必要的人力、物力、财力损失。我院在试用期间，主要考察了系统的兼容性、运行速度、运行稳定性、界面的友好程度及功能的多样性。其次，对于审方系统的选择，还需要考虑其是否具有强大的知识库体系帮助医师、药师查阅资料；是否具有强大的数据分析能力和药学专业团队，可否及时帮助药学部分析审核数据背后的成因等。

1.2上线的计划 第一，在试用不同系统后选定一项，在我院进行了静默运行(即不提示、不干预地运行)。静默运行2个月后，对处方质量、问题分类进行了数据分析，同时进一步考察审方系统与HIS的兼容性。第二，将静默运行期间的数据汇报至医院管理部门，通过问题描述获得管理部门的重视与支持。第三，对医师及药师进行操作培训、制定紧急问题处理预案。第四，分批进行上线。选取静默运行期间处方质量好的科室优先上线，之后再逐步覆盖，采取先易后难的策略。

1.3审核模块 我院门诊目前已上线全部审核模块，包括剂量范围、给药途径、配伍浓度、体外配伍、禁忌证、相互作用、妊娠用药、儿童用药、成人用药、性别用药、重复用药。

由于住院医嘱问题相对较多，为保障医疗工作平稳进行，我院根据试运行期间收集问题的数据，分两批上线不同审核模块。第一批上线体外配伍和给药途径审核模块，第二批上线其余模块。

2 处方前置审核的工作流程及人员配置

2.1处方前置审核的流程 医师端开具处方或医嘱后，审方系统根据“通用规则库”及“自定义规则库”进行机器审核(优先级：自定义规则>通用规则)。若合理，处方打印交予患者，可进行缴费及调剂步骤；若不合理且非“禁用”程度问题，处方内容提交至预先安排的药师处，由药师将审核结果在一定时间内反馈至医师处，医师可选择修改或双签执行。双签执行的处方内容将纳入处方点评，且由处方审核工作组与医师共同进行循证证据的查找及规则修改的后续工作。如果药师未在预定的时间内完成人工反馈，则系统判定处方内容为“超时通过”。处方开具过程中，若出现禁用问题，系统一律要求医师修改，无法执行。由于我院药学部急诊夜班只安排一名药师值班，因此现阶段夜间处方只能进行系统审核。具体见图1。

图1 处方前置审核流程Fig.1 Flow chart of pre-prescription review

2.2处方前置审核的人员配置 审方工作小组人员由审方药师、循证药师、信息药师、门诊审方负责人、住院审方负责人、处方前置审核总负责人构成。

审方药师主要完成人工在线审核，收集临床科室处方问题；循证药师主要对处方问题进行分类、与临床科室进行规则沟通、查证循证证据；信息药师主要负责处方质量统计分析、规则修改操作；门诊与住院审方负责人负责审核工作安排、汇总工作需求、与公司协调功能完善；总负责人总体部署处方前置审核工作、审查工作需求的合理性、统筹与医院管理部门及信息部门的沟通事项及向科室主任汇报前置审核工作的质量、问题与计划。

3 处方前置审核规则修改的流程

处方前置审核工作的灵魂是规则。审方系统本身的审核规则库主要来自于药品说明书，由于说明书修订周期问题、审批问题，超说明书用药早已普遍，依靠说明书进行处方审核已满足不了临床实践的需求，相反可能还会影响医疗质量；因此对于审方系统的规则库需进行人工维护，对规则进行加减修改，也应对不同科室的规则进行精细化管理，建立自主的自定义规则库[7，10-11]。我院在实践中根据人员配置行成了一套符合我院实际情况的规则修改流程。具体见图2。

图2 规则修改流程Fig.2 Flow chart of rule modification

截至到2019年8月31日，我院处方前置审核工作组已修改规则35 671条。

4 实施处方前置审核的效果

4.1门诊处方问题数据 我院门诊处方前置审核于2019年5月全科室全模块上线运行，截至8月份数据见表1。

表1 2019年5—8月门诊处方各类型问题Tab.1 Amounts of prescription problems by types from May to August，2019 例

从2019年5月全面上线截至8月底，门诊处方出现的给药途径、儿童用药、配伍浓度、体外配伍、禁忌证、妊娠用药、相互作用、成人用药、性别用药问题数及合计总数总体呈下降趋势。

4.2门诊处方合格率 2019年5—8月，我院门诊处方合格率见表2。从表2可见，2019年5—8月门诊处方合格率总体呈上升趋势。

表2 2019年5—8月门诊处方合格率Tab.2 Rational rate of outpatient prescription from May to August，2019

4.3门诊处方超多日用量及剂量范围问题 因我院审方系统上线初期，处方若存在慢性病诊断，全部药品可最多开至30 d用量，此种审核方式不合理，因此于2019年6月下旬，将超多日用量审核的逻辑调整为：某种药品只有在合适的慢性病诊断下，方可延长至30 d用量。超多日用量及剂量范围问题见表3。

由表3可见，2019年5—8月处方中，超多日用量及剂量范围问题数总体呈增长趋势，8月份超多日用量问题发生数有所减少。

表3 2019年5—8月门诊处方超多日用量及剂量范围问题Tab.3 Issues of the outpatient prescriptions with over-course or over-dose from May to August，2019

5 讨论

从2019年5月处方前置审核系统全面上线以来，门诊处方中除“超多日用量”和“剂量范围”外，各项问题均呈减少趋势，说明处方前置审核工作对提高处方质量起到了促进作用。但因审方系统中“超多日用量”模块的审核逻辑发生变化，以往未发现的假阴性问题暴露出来，所以6—7月出现的问题更多。经过处方前置审核工作组与临床科室沟通，临床科室也出具了相应需延长使用时间的药品目录，因此8月的超多日用量问题较7月下降。但随之剂量范围的问题也暴露出来。因延长使用时间的药品目录短时间内无法满足所有需求，加上部分患者对药品数量开具有要求，所以医师为开出达到患者希望的药品数量可能会在不被系统拦截的范围内增加单次给药剂量和给药频次，因此7月和8月的“剂量范围”模块问题数相比5月和6月增加。未来在继续扩大延长给药时间药品目录的同时，对于剂量范围的审核规则也需要不断更新完善，将明显有问题的开具方法直接拦截。

审方系统的功能应不断完善，规则库的更新无法一步到位。临床中存在许多没有临床意义的药物相互作用，例如药品说明书不推荐异丙嗪与甲氧氯普胺合用，因合用可能导致锥体外系不良反应，但事实上临床上合用较为常见[12]，因为二者虽同时开具，但间隔一定时间使用可以避免发生相互作用。类似的，器官移植的出院患者常开具不同规格的他克莫司制剂，错时服用进行抗排异治疗，但审方系统会判定为重复用药。目前审方逻辑还无法精细到具体给药时间带来的影响，因此只有靠药师建立自定义规则避免假阳性问题。

另一方面，药师对规则进行自定义修改，并不是单纯按照临床意愿修改，而应该是建立基于循证证据的处方审核规则库。部分超说明书用药方法在临床使用，虽没有出现短期安全问题，但也不一定有循证证据证明其远期的疗效和安全性，国外研究表明，73%的超说明书用药无科学根据[13]，因此任何超说明书规则的制定应当是药师经过循证证据证明过才能进行。药师在参考循证证据时也需对证据质量进行考察，不可将凡发表过的文章数据就认定为证据。应当全面检索疾病相关的指南、相关的系统评价、随机对照试验以及高质量的综述进行整合，以减少药物使用的风险[14]。这个过程不仅体现药师在处方审核工作中的价值，也是建立药师与临床沟通的良好途径。

此外，药师在审核处方合理性时还需要注意患者所用药物与医保限定支付相关的问题，涉及到适应证、使用天数等。因此，药师不仅需要充分了解药品的使用科学性，包括说明书及超说明书用法；也需要了解更多国家的相关政策，这样才能更好地进行处方前置审核工作，保障患者用药的安全性、有效性、经济性和适当性。