克霉唑阴道片与阴道用乳杆菌联合治疗复发性外阴阴道假丝酵母菌病

杨 涵，安红梅，邓继红，张 雯，刘双玥，谢明珠，储丽萍

（昆明市妇幼保健院妇科，云南昆明 650031）

复发性外阴阴道假丝酵母菌病（recurrent can-didiasis of vulva and vagina，RVVC） 是指妇女患外阴阴道假丝酵母菌病（vlvovaginal candidiasis，VVC） 经治疗后临床症状消失，真菌学检查阴性后复发，且在1 a 内发作4 次或以上[1]。临床表现为反复发作的外阴瘙痒、灼痛，外阴红肿，白带增多，还可伴有尿痛以及性交痛等症状，严重影响患者生活质量[2-3]。研究发现[4]，75%育龄女性至少患过1 次VVC，其中有40%～50% 的患者复发，复发者中有5%～10%发展成RVVC。且随着抗生素及激素类药物的广泛应用，RVVC 的发病率亦呈逐年上升的趋势，已位于各类阴道炎发病率之首。

随着“全面二孩”政策的有效实施，有“二孩”生育需求的女性也随之增加，“优生优育”知识的普及让广大妇女更加重视备孕期间的科学合理用药。VVC 虽易治愈，但发病率高且治疗后极易复发，若进展为RVVC 则顽固难根治，极大地困扰着“二孩”生育需求女性的身心健康。因此，针对有“二孩”生育需求女性，寻找一条高效、安全的治疗方案尤为重要。本文探讨克霉唑阴道片与阴道用乳杆菌联合治疗在有“二孩”生育需求女性中RVVC 的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2020 年1 月在昆明市妇幼保健院接诊的有“二孩”生育需求且患RVVC 患者。纳入标准：具有典型的临床表现，符合RVVC诊断标准[1]，肝肾功能均正常，治疗期间禁止性生活，取得患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：（1） 合并其他类型的阴道炎；（2） 存在严重的心肺、肝肾功能异常；（3） 除外1 月内局部或全身使用过广谱抗生素或抗真菌制剂者；（4） 大量应用免疫抑制剂以及接受大量激素治疗者；（5）妊娠或哺乳期妇女；（6） 合并糖尿病者。具有典型的临床表现，符合RVVC 诊断标准[1]，肝肾功能均正常，治疗期间禁止性生活，取得患者知情同意并签署知情同意书。符合条件200 例，采用随机数字法分为对照组和实验组，各100 例。对照组平均年龄（33.73±6.55） 岁，平均病程（11.66±3.83）月，病情程度：轻度42 例、中度38 例、重度20例；实验组平均年龄（34.72±6.33） 岁，平均病程（11.90±3.69） 月，病情程度：轻度46 例、中度44 例、重度10 例。两组患者年龄、病程和病情程度等情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性，见表1。

表1 两组一般情况（±s）Tab.1 Comaprison of the general data of patients in the two groups （±s）

表1 两组一般情况（±s）Tab.1 Comaprison of the general data of patients in the two groups （±s）

1.2 治疗方法

治疗前均进行健康宣教：嘱患者清水清洗外阴，强调不需阴道内冲洗，着重强调个人卫生，指导患者勤换内裤，内裤洗净后需在阳光下曝晒，起到杀菌作用。嘱患者尽量不穿紧身内裤，确保会阴部长期处于干燥的状态。注重饮食搭配，不可摄入刺激性食物，建议多吃新鲜蔬菜和水果。

药物治疗分初始治疗和巩固治疗。

对照组：克霉唑阴道片单纯局部治疗。初始治疗为：予以患者阴道后穹窿塞入克霉唑阴道片（南京亿华药业有限公司，国药准字H20065899，规格：500 mg/片），剂量为500 mg，1 次/3 d，阴道塞药共2 次（6 d），睡前用。巩固治疗为：在初始治疗达到临床症状消失、真菌学镜检转阴，于每次月经来潮前3 d 及月经干净当日立即阴道塞入克霉唑阴道片，1 片/晚，共2 次，连续6 月（即：6个疗程）。

实验组：在对照组的基础上联合使用阴道用乳杆菌进行治疗。初始治疗及巩固治疗中克霉唑阴道片用法、用量均与对照组一致，与此同时，联合阴道用乳酸杆菌（内蒙古双奇药业股份有限公司，国药准字S20030005，规格：0.25 g/片） 1 枚塞入阴道，每早起床后使用，连续用药6 d 为1 疗程，连续6 月（即：6 个疗程）。

观察两组患者治疗前后症状、体征、实验室检查变化。两组患者均于初始治疗后停药1 周，巩固治疗1 个月、3 个月、6 个月及6 个疗程停药3 周月经干净后各随访复查1 次，了解治疗效果及复查情况。

1.3 疗效判断标准[5]

治愈：患者自诉其临床症状完全消失且经检查提示其为阴性念珠菌；显效：患者自诉其临床症状基本大部分消失且经检查提示其为阴性念珠菌；有效：患者自诉其临床症状较用药前有所改善且经检查提示其为阳性念珠菌；无效：患者自诉其临床症状较用药前无任何变化且经检查提示其为阳性念珠菌。

1.4 统计学处理

数据均用SPSS 软件对数据进行统计分析，计数资料采用t检验，组间数据比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

对于初始治疗，对照组的有效率为88%，实验组的有效率为92%，差异无统计学意义（χ2=2.095，P＞0.05）；对于总治疗（初始+巩固） 后，对照组的有效率为89%，实验组的有效率为97%，差异有统计学意义（χ2=4.916，P=0.049 ＜0.05），见表2，表3。

2.2 两组复发率比较

对照组治疗1 月、3 月、6 月及停药3 周的复发率分别为：52%、48%、28%、23%，实验组治疗后1 月、3 月、6 月及停药3 周的复发率分别为：43%、34%、15%、8%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表2 两组初始治疗疗效比较［n（%）］Tab.2 Comparison of the efficacy of initial treatment between the two groups［n（%）］

表3 两组治疗疗效比较［n（%）］Tab.3 Comparison of the therapeutic effect between the two groups［n（%）］

表4 两组复发率比较（%）Tab.4 Comparison of the recurrence rate between the two groups （%）

3 讨论

RVVC 病原菌以白念珠菌为主[6]，念珠菌在正常情况下呈酵母相，且菌量极少，并不引起症状；在一定诱因下可大量繁殖，并转变为菌丝相，侵袭能力增强而致病[7-8]，可出现不同程度的外阴瘙痒、灼热、刺痛感、分泌豆渣样分泌物以及排尿困难等症状。RVVC 反复发作可能与免疫功能失衡和阴道微生态平衡紊乱有关，常见的发病和复发诱因主要有妊娠、糖尿病、长期大量应用广谱抗生素或免疫抑制剂、过度的阴道冲洗等[9]。治疗原则为[1]：尽量消除或控制所有的诱因，同时积极治疗局部皮肤病损，选择对酵母菌最敏感的抗真菌药进行低剂量、长期治疗，长期治疗至少要6 个月。美国CDC 主要是强调对RVVC 患者进行强化加维持治疗[10]。中华医学会妇产科分会的推荐治疗原则[11]，包括强化治疗和巩固治疗，在强化治疗达到真菌学治愈后，给予巩固治疗至6 个月。症状持续存在或2 个月内再发者应进行随访。对RVVC在治疗结束后7～14 d、1 个月、3 个月和6 个月各随访1 次，3 个月及6 个月时建议同时进行真菌培养。

随着国家“全面二孩”政策的有效实施，很多的家庭都已经开始考虑生育二胎。与此同时，国家也提倡优生优育的政策，孕前合理用药与妊娠期安全用药同等重要。美国疾病控制和预防中心（venters for fisease vontrol and prevention，CDC） 性传播疾病治疗指南和英国生殖医学会的性传播疾病治疗指南均提出在孕期可选择阴道局部用唑类抗真菌药物治疗VVC[12]，但许多药物说明书上强调孕妇慎用或禁用这些药物，从而增加了备孕期女性用药心理负担[13-14]。另外，RVVC 需长时间治疗，增加了患者的就诊次数和经济负担，故找到一个治疗效果好，安全性高，复发率低，易于备孕期RVVC 患者接受的治疗方式尤显重要。

克霉唑阴道片作为广谱抗真菌性药物，是由克霉唑与乳酸构成，对多种真菌，尤其是白念珠菌有较好的抗菌作用，其主要通过降低细胞色素酶活性实现细胞膜通透性改变，由此全面破坏相关真菌的生长环境实现抑制其繁殖目的[5]。此外，克霉唑属于FDA 妊娠分类B 类，对胎儿及孕妇的不良影响较低，孕妇使用安全，孕前女性使用亦安全，可减少患者的心理负担；且一周仅需用药2次，患者使用方便，易于接受，增强了依从性。

乳杆菌作为阴道优势菌，是通过分解糖原产生乳酸降低阴道pH 值、产生H2O2、竞争粘附等机制降低阴道假丝酵母菌的独立，增强阴道上皮细胞的免疫防御机制，以保持阴道微生态的平衡。多项研究表明[15-16]，VVC 反复发作是由于阴道保护性乳杆菌减少所致，补充相关益生菌诱导具有保护作用的乳杆菌生产，恢复阴道菌群比例，可能治愈RVVC。

本次研究对象为有“二孩”生育需求的RVVC患者，属于相对特殊人群，绝大部分人不接受口服用药，因此全部病例均为阴道局部用药。研究表明，经阴道用乳杆菌联合克霉唑阴道片治疗后，实验组临床总有效率达97%，明显高于对照组（P＜0.05），治疗效果好。

综上所述，对有“二孩”生育需求女性的RVVC 患者，采用克霉唑阴道片与阴道用乳杆菌联合治疗效果好，安全性高，复发率低，易于患者接受，值得临床推广。