公民逝世后器官捐献供肝微生物学培养阳性对肝移植术后恢复及预后的影响

李瑞东，应悦，裴家好，沈丛欢，陶一峰，张全保，马震宇，王正昕（复旦大学附属华山医院移植中心，上海 200040）

公民逝世后器官捐献（donation after citizens’ death， DCD）已成为我国肝移植供体主要来源［1］。虽然我国DCD 迅速开展普及，但由于起步较晚，供体维护中对于感染的筛查和防控存在认识不够和经验不足，相关数据资料收集不全，供体质控标准尚未统一，供体来源感染（donor-derived infection，DDI）引发移植安全的担忧［2］，越来越受到移植医生的关注。捐献者大多病情危重，可以用于筛查潜在或活动性感染的时间窗很短，这给DDI 的诊治带来极大的困难。本中心通过回顾分析已获取供体组织和器官保存液微生物学检测结果，探讨其对肝移植受者术后恢复及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：筛选复旦大学附属华山医院器官移植中心2016 年7 月— 2017 年3 月的成人公民身后器官捐献有供体微生物学检测结果的91 例肝移植受者的临床资料。根据供体微生物学检测结果，分为阳性组和阴性组，分析其对受者移植术后住院时间和预后的影响。其中，供肝获取前评估为明确的高风险感染者常规放弃获取，以下为供肝来源感染排除标准：① 外周血、尿液、痰液、脑脊液、引流液等培养为耐碳青霉烯类杆菌，真菌培养为活动性感染；② 获取前3 d 伴有不明原因高热， 体温38.5 以上，近期血常规C 反应蛋白＞100 mg/L 或降钙素原≥1 ng/ml，出现全身脓毒血症表现； ③ 乙肝、病肝、艾滋、梅毒阳性供肝；④ 供体存在活动性结核供肝等。

1.2 方法：所有供体的微生物学检测标本于移植当天获取，留取供肝组织和器官保存液，均进行细菌学培养和真菌培养。并与移植后感染微生物学培养结果对比。

所有受者术后初期采用的免疫抑制剂应用策略，抗感染策略及保肝利胆药物均基本一致。后期根据微生物学培养结果调整抗菌药物的使用；根据免疫功能的变化调整免疫抑制剂方案，根据肝功能的变化调整保肝药物的使用。

1.3 伦理学：本研究经复旦大学附属华山医院伦理审查委员会审批同意〔（2019）临审第（511）号〕。

1.4 统计学分析：采用SPSS 16.0 软件进行数据分析。计量资料进行正态性检验，符合正态分布的数据采用t 检验及方差分析，以均数±标准差（±s）表示，不符合正态分布数据采用Wilcoxon秩和检验，所有计数资料采用卡方检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 微生物学检测结果（表1、表2）：91 例供肝组织及器官保存液共有26 例（28.6%）培养结果阳性。17 例供肝组织及器官保存液培养结果均为阳性，4 例仅供肝组织培养阳性，5 例仅保存液培养阳性；有7 例细菌及真菌培养同时阳性，仅细菌培养阳性13 例，仅真菌培养阳性6 例。20 例细菌培养结果中，革兰阴性菌为11 例（55%），革兰阳性菌为9 例（45%），未检测出同时革兰阴性菌和阳性菌同时定植。细菌定植中占比前3 位的分别是鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和粪肠球菌。真菌定植中占比前3 位的分别是白色念珠菌、热带念珠菌和曲霉菌。

表1 供肝组织和器官保存微生物培养情况

表2 供肝组织和器官保存液微生物培养分类情况

2.2 微生物学检测阳性供体对移植后住院时间及预后的影响（表3）：91 例肝移植受者，术后死亡8 例，其中5 例为供肝组织微生物检测阳性。26 例阳性组受者有6 例在移植术后确诊感染，发病率为23.1%，其中2 例死亡，病死率为33%。阳性组 7 例真菌及细菌同时阳性的受者术后有4 例死亡，病死率为57%，因感染死亡1 例，因肝功能恢复不良导致多器官功能衰竭死亡3 例。

表3 微生物学检测阳性供体对移植后住院时间及预后影响

3 讨 论

近几年来在社会各界的推动下公民逝世后器官捐献在我国迅速发展，捐献例数逐年增加，成为移植器官的主要来源。与传统供体来源于健康人群不同，公民身后器官捐献来源于脑死亡的危重患者。我国脑死亡尚未立法，从供体发现到家属接受捐献时间较长，存在更多供体捐献前感染的危险因素。普遍存在重症监护病房（intensive care unit，ICU）住院时间长，进行过气管插管、颅脑手术、深静脉穿刺、留置导尿等各种侵袭性操作，并且多有广谱抗菌药物使用史，潜在院内多重耐药菌感染率高，部分捐献者可能携带多重耐药菌而不发病， 但其体内的定植菌可以导致相应受者发生DDI。 在器官获取手术时，其他部位的病原体可能移行入血，手术时肺脏或者肠管的损伤也可增加细菌感染的风险，以及器官保存转运交接过程中可能的污染。多数情况下，器官捐献供者的生命体征不稳定， 留给捐献工作的时间窗有限，再加上由于供体捐献医疗单位条件所限，供体感染的快速检测很难实现或者检测难以全面，预防性抗感染力度不足，所以我们通过供肝保存液及组织培养来作为筛查的最后一环，相对简便高效。

我国的供体来源感染率明显高于欧美国家， 而且感染病原体谱也有所不同。美国器官获取和移植网络报道DDI 病毒比例最高，占33.1%， 其次为细菌，占23.4%，真菌占21.4%。但本单位样本的微生物培养结果：细菌培养阳性（20/91）率为22.0%，真菌培养阳性（13/91）率14.3%，双阳 性（7/91）率（7.7%），较相关报道低，考虑与及时弃用高风险供肝及供肝维护转运过程中注意感染防控，修肝前后手卫生工作密切相关。此外，由于缺少病毒相关培养结果，故不能明确病毒感染发生情况。DDI 是移植后的一种严重并发症。一旦发生，其病死率较高（约50%）［3］。本单位微生物检测阳性的患者病死（5/26）率为19.2%，较文献报道低，考虑为术前后即采取高级别抗生素预防和治疗， 术后密切随访微生物阳性患者感染情况，并进行针对性的治疗。同时，微生物阳性患者平均住院时间相对延长。一般来说，对供者感染状态进行风险分层，分为不可接受风险、高风险和低风险。其中不可接受风险的感染性疾病应视为器官捐献的禁忌证，除非用于没有其他治疗措施的、挽救生命的移植手术，应禁止器官捐献，还需及时识别高风险供者，并针对相应的病毒、细菌、真菌感染进行受者的防控。本中心对供体感染风险的评估建立在既往经验上，其中评估为不可接受风险供肝，高风险供肝无有效治疗方法或治疗后风险仍过高者，往往选择弃用供肝。但综合此次研究发现，尽管在供肝选择上我们已谨慎选择，及时加以排除，但仍存在约（26/91）28.5%的微生物培养阳性供肝，因感染所致死亡（5/91）比率5.5%。综上，应通过详细的病史询问、全面的临床评估和必要的实验室筛查，评估DDI 风险，审慎权衡减少感染风险和器官弃用浪费之间的关系［4］。此外，供体保存液是移植后感染潜在的感染源，Oriol 等［5］曾报道，在修肝前，修肝后及供肝植入前3 个时间点留取供肝保存液标本，污染率分别为0%、22%和92%，提示修肝的过程中仍有供肝保存液污染的风险。本中心在供肝植入前常留取保存液及供肝组织进行培养，培养阳性率为（26%），但由于缺少修肝前器官保存液或供肝培养结果，不能判断微生物为供者来源还是器官转运维护中污染，因此还需进一步的对照研究来明确。实体器官移植供体保存液污染率各不相同，感染物类别也大同小异［6-11］，因此，在供肝转运及修肝前后都应严格按照规范消毒，供肝植入前常规留取器官保存液筛查病原体。

综上所述，供肝组织和器官保存液作为供体来源感染筛查的最后一环［12-15］，只能起到预后判断和指导移植术后抗感染策略的作用。根据分析结果发现微生物学检测阳性的供体未必会引起DDI 的发生，一旦发生感染，严重的并发症仍难以避免。明显延缓移植肝功能和受者的恢复，可能局部的定植菌虽然可以被清除，但更可能引起局部乃至全身严重的炎症反应，致使供肝功能恢复延迟或者不良，引起多脏器功能不全甚至衰竭，使住院时间延长，医疗费用的增加，导致肝移植的失败和受者的死亡。

本次研究结论与器官移植供者来源性感染诊疗技术规范基本符合，对此，我们认为各移植中心需重视供体潜在感染的风险评估、筛查及处理的规范化。尤其是对供体感染的快速识别以及供体维护转运中的感染防控和受体移植后的及时治疗，减少因严重感染而放弃器官获取，并提高移植受体的存活率。