经颈静脉肝内门体分流术后肝移植单中心经验总结

邓斐文，陈焕伟，甄作均（佛山市第一人民医院肝脏胰腺外科，广东 佛山 528000）

急性食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化失代偿期的三大并发症之一［1］，目前治疗措施有静脉药物止血、胃镜下食管曲张静脉套扎+胃底静脉注射硬化剂止血、经颈静脉肝内门体分流术（transjugular introhepatic portosystemic shuts， TIPS）［2-3］，由于药物止血后再出血的风险仍较高，内镜下止血和TIPS 为目前主流的治疗措施［4］，TIPS 具有微创、再出血率低等优势［5-6］，受到广泛关注，可作为肝移植手术的桥梁。本院近7 年来（2013 年1 月— 2019 年12 月）收治肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血病例814 例次，其中21 例患者直接接受TIPS 治疗止血，均成功止血，6 例患者接受TIPS 术后成功接受捐献供肝肝移植手术治疗，达到很好的临床效果，现将本院21 例接受TIPS 治疗的病例总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2015 年1 月— 2019 年12 月，佛山市第一人民医院共收治肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血患者814 例次，其中21 例患者接受TIPS 治疗，男性患者多见，19 例，女性仅为2 例。6 例患者为接受肝移植手术治疗，急诊接受TIPS 术止血治疗后，等待不同时间〔中位时间为 79（19 ～163）d〕通过中国器官分配与共享系统匹配获得公民逝世后捐献供肝接受肝移植手术治疗，21 例接受TIPS 治疗患者一般临床资料见表1。 乙肝肝硬化失代偿期合并食管胃底静脉曲张破裂出血是TIPS 的主要适应证，其中有5 例合并肝细胞癌，单纯TIPS 组1 例为肝细胞癌切除术后 3 年发生食管胃底静脉曲张破裂出血。肝功能Child-Pugh 分级A 或B 级占大多数，共有19 例； 1 例合并上消化道大出血，病情危重，直接入住重症监护病房（intensive care unit，ICU），其他病例均入收治消化道疾病相关科室，21 例患者入院前发生食管胃底静脉曲张破裂出血，入院后住院过程中再次发生大出血，入院后使用生长抑素八肽或十四肽等静脉注射药物止血，出血难以控制，选择TIPS介入治疗止血，急诊TIPS 介入治疗病例18 例，另外3 例为非紧急情况下接受TIPS。2 例患者术前有三腔二囊管压迫止血病史，均无内镜下止血治疗史。

表1 21 例TIPS患者一般临床资料

1.2 方法

1.2.1 TIPS 过程及方法：① 患者取仰卧位，常规消毒、铺巾后，5%利多卡因5 ml 局麻下首先经右侧股动脉穿刺、插管经肠系膜上动脉行间接门脉造影（图1A）；② 再经右侧颈静脉穿刺、插管，置入颈静脉鞘，行下腔静脉及肝右静脉造影 （图1B）；③ 在术前CT 图像定位下〔术前常规行上腹部血管造影重建（CT angiography，CTA）检查了解下腔静脉及肝内血管情况〕，使用库克RUPS-100 穿刺套针经肝右静脉-肝实质-门静脉左支穿刺，穿刺成功后经导丝引导置入黄金标记导管造影（图1C）；④ 行门静脉测压，使用多枚弹簧圈行胃冠状静脉及胃短静脉栓塞（图1D）；⑤ 更换硬导丝后使用6 mm×8 cm 球囊扩张穿刺通道， 置入TIPS 专用覆膜支架（VIATORR），支架释放后使用8 mm×8 cm 球囊行支架扩张（图1E）， 再次行门静脉测压，门静脉压力下降明显；⑥ 术 毕造影见肝内门脉分支显影良好，支架通畅， 门静脉-肝静脉间分流良好，扩张的胃冠状静脉及胃短静脉闭塞，原迂曲扩张的食管、胃底静脉网无再显影；⑦ 拔管后行右侧股动脉及颈静脉穿刺口压迫止血并加压包扎后返回病房。术后上腹部CTA 检查所见TIPS 专用覆膜支架通畅，位置良好 （图1F）。

图1 TIPS 操作步骤及流程

1.2.2 TIPS 术后随访：患者出院后，常规每3 个月门诊随访一次，常规进行肝胆彩超检查及肝功能、血氨、血常规，了解有无支架堵塞。

1.2.3 同种异体原位肝移植手术及围术期管理。 21 例行TIPS 治疗的肝硬化失代偿期患者中，有 6 例选择TIPS 作为等待合适捐献供肝接受肝移植治疗的桥梁作用，肝移植术式均采用经典原位肝移植术式，具体肝移植术中情况及术后恢复情况见表3。 胆管重建均采用胆管对胆管端端吻合重建的方式，免疫诱导方案为术中甲强龙500 mg+巴利昔单抗20 mg，术后第4 天巴利昔单抗20 mg，术后免疫抑制维持方案为他克莫司+吗替麦考酚酯。术后随访频率：2 个月内每周1 次，2 ～3 个月每2 周一次，3 ～6 个月每个月1 次，6 ～12 个月每3 个月1 次，1 年以上3 ～6 个月1 次，根据具体情况调整随访间隔，肝移植术后6 个月内他克莫司药物浓度维持在8 ～10 ng/ml，术后6 个月以上3 ～5 ng/ml，根据具体情况调整他克莫司剂量，如怀疑发生急性排斥反应或感染、胆道狭窄等并发症，立即住院治疗。

1.3 本研究经佛山市第一人民医院医学伦理委员会审批同意〔L（2019）第14 号〕。

2 结 果

2.1 TIPS 治疗结果：自入院至行TIPS 治疗时间间隔中位约4 d，TIPS 术后门静脉压力明显下降，术前门静脉压力均较高，接近40 cmH2O（1 cmH2O ＝ 0.098 kPa），TIPS 术后门静脉压力明显下降，平均下降10 cmH2O 以上，术后1 年内无再发出血，止血 效果明显，TIPS 平均手术时间120 min 左右，术后有8 例由于病情较重，术后转ICU 监护治疗，术后 肝性脑病发生率为28.6% （6/21），经治疗，均治愈，TIPS 术后中位住院时间为7.5 d。1 例乙肝肝硬化患者TIPS 术后44 个月发生肝细胞癌，行超声引导下肝癌射频消融治疗，生存至今，具体见表2。

表2 TIPS 治疗术后恢复情况

2.2 肝细胞癌患者术后随访情况：单纯TIPS 组4 例 肝细胞癌患者中，1 例肝细胞癌切除术后接受TIPS术后3 个月余肝癌复发死亡，另外2 例肝细胞癌患者分别随访8 个月及9 个月时肝癌进展，远处转移。TIPS + LT 组1 例乙肝合并肝细胞癌，肝移植术后随访至完稿时，54 个月未见肝癌复发或远处转移情况。

2.3 TIPS 术后肝移植患者情况（表3）：6 例患者接受TIPS 治疗作为等待肝移植治疗的桥梁作用，均接受紧急诊TIPS 止血，同时列入肝移植等待名单，其余15 例患者均无意向行肝移植手术治疗。 6 例接受肝移植的患者，TIPS 与肝移植间隔时间中位时间为103.5 d （24 ～630 d），平均手术时间约 6.3 h，平均无肝期为64 min，肝移植术后中位住院时间为17 d。术后中位随访时间为33.5 个月（7 ～ 54 个月），2 例分别在术后2 周和24 周发生急性排斥反应，经住院调整抗排斥反应方案治愈，其余 3 例术后恢复顺利，随访至今均无重大严重并发症发生，无肝癌复发及新发肿瘤，生活质量良好。

3 讨 论

3.1 TIPS 在肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血中的治疗价值：食管胃底静脉曲张破裂出血是威胁肝硬化失代偿期患者生命的主要并发症之一，起病急、发展快，病情凶险，如不能及时得到有效控制，病死率高，有报道病死率高达15%［2］， 即使内科药物治疗能够控制出血的病例，1 年内再次出血的发生率高达60%，目前治疗措施主要有禁食、收缩内脏血管药物（生长抑素、特利加压素）、内镜下止血（食管曲张静脉套扎+胃底曲张静脉注射硬化剂）、急诊脾肾静脉分流、 急诊脾切除+贲门周围血管离断术、TIPS 等［7］。 有文献总结针对此类急症患者的治疗流程，首先充分扩容及输血治疗维持生命体征，同时给予静脉滴注药物止血，如不能止血，行急诊内镜下曲张食管静脉套扎+胃底曲张静脉注射硬化剂止血治 疗［2］，但内镜下止血治疗有一定的极限性，并发症有食管或胃穿孔，肝功能Child-Pugh B 或C 级患者内镜下止血术后再出血发生率高，需内镜联合药物 （β 受体阻断剂）止血治疗［8］，在内镜下止血技术尚未普及的医院经常采取急诊脾切除+贲门周围血管离断术止血，但由于此类患者肝功能往往欠佳，急诊剖腹脾切除+贲门周围血管离断术或门体分流术风险极大，术后并发症多，特别是感染并发症，目前指南不推荐此种治疗措施，在药物联合内镜治疗措施无法止血，又没有成熟开展的TIPS 技术时可应急采用［9］，本院2015 年1 月份以前未能成功开展内镜下止血治疗技术治疗此类患者，如果药物无法止血，通常采用急诊开腹脾切除+贲门周围血管离断术，本院临床实践证明，急诊开腹手术后并发症多，尤其是手术后腹水及合并感染特别是肺部感染问题，肝功能继续恶化，部分患者无法康复，急诊手术效果不理想。2015 年以后，本院消化内科逐步开展急诊内镜下曲张静脉套扎及注射硬化剂止血治疗，大部分患者通过此种方式止血。急性食管胃底静脉曲张出血患者通过输血和药物止血稳定后，目前循证医学支持内镜下套扎+注射硬化剂的方式进行治疗预防再出血［4］。本院目前为止仅有21 例患者接受TIPS 治疗，临床实践证实，TIPS对降低门静脉压力，效果非常明显。笔者认为除了降低门静脉压力，同时对曲张的冠状静脉进行钢圈栓塞治疗，也是明显降低TIPS 术后再出血发生的重要原因。单纯TIPS 组有1 例TIPS 术后40 个月发生再次出血死亡，其余20 例均未发生再次出血，说明止血效果非常好。

3.2 TIPS 治疗的适应证：由于目前的循证医学已经证实TIPS 在食管胃底静脉曲张破裂出血患者中的有效性和安全性［10］，目前推荐TIPS 的适应证有内镜或药物治疗止血后再出血、肝硬化顽固性腹水、复发的食管胃底静脉曲张破裂出血［11］，由于肝功能是影响患者预后的主要因素，TIPS 术前的肝功能分级显得尤为重要，对于合并肝硬化的急性食管胃底静脉曲张破裂出血患者，早期（入院72 h 内）TIPS 的介入能比内镜联合药物治疗组明显降低止血的失败率和术后病死率［12-13］。本组病例19 例为Child-Pugh A 或B 级患者，只有2 例为C 级患者，有研究结果提示，Child-Pugh A 级患者可选择急诊内镜下止血或者急诊脾切除+门体分流术治疗，但在肝移植和TIPS 的时代，应尽量选择TIPS［14］，B 级是比较适合行TIPS 治疗的适应证。有研究结果提示，TIPS 能使MELD 评分19 分以上或Child-Pugh C 级合并消化道出血的患者生存获益，对于Child-Pugh A 级或MELD 评分小于11 分的肝硬化患者无明显获益［6］，本组2 例Child-Pug C 级患者接受TIPS 治疗后未发现急性肝功能衰竭或者是并发感染等严重并发症情况，说明有选择的患者中，TIPS 是明显获益的治疗措施。合并肝细胞癌的患者是否适合接受TIPS 治疗尚存争议，有研究提示，肝细胞的患者是肝细胞癌合并食管胃底静脉曲张破裂出血预后的不良因素［15］，本组病例有5 例肝细胞癌患者接受TIPS 治疗，单纯TIPS 组有1 例肝癌切除术后复发死亡，2 例肝癌进展，TIPS+LT 组合并肝细胞癌患者术后接受肝移植手术治疗，术后生存良好，因此，合并肝细胞癌的肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张患者应该被视为TIPS 的相对禁忌证，或者选择需慎重。

表3 6 例TIPS + LT 患者手术情况

3.3 TIPS 并发症：关于TIPS 术中出血的担心，由于现代血管造影技术、CT 血管造影技术的进步， TIPS 技术的日益成熟，术中出血的并发症已经越来越少见，术后肝性脑病是该技术的缺点［12，16-18］，本组有23%（6/21）的病例发生术后肝性脑病的并发症，与文献报道肝性脑病发生率接近［18］，经过积极治疗，肝性脑病得到治愈。由于直接建立门体静脉的分流，缺少肝脏的解毒作用，部分病例不可避免会出现术后肝性脑病的发生，关于减少TIPS术后肝性脑病的措施，有研究结果提示，支架球囊扩张直径的选择是关系到TIPS 术后是否出现肝性脑病的关键，支架球囊扩张到直径8 mm 是目前最佳的选择［12］，既能达到减轻门静脉压力止血的效果，同时也有效预防TIPS 术后肝性脑病的发生，另外，TIPS 术后感染并发症是普遍关注的问题，本组21 例TIPS 患者，无1 例发生术后败血症等感染并发症，可能与本组病例TIPS 术后均预防性应用抗菌药物预防感染有关。TIPS 术后支架血栓形成甚至堵塞支架是导致TIPS 术后消化道出血复发的主要原因，覆膜支架的选择可能是解决此种并发症的措施之一［18］，本组病例均采用8 mm 覆支架，TIPS 术后常规3 个月随访一次，常规行肝胆彩超检查，随访至今，尚未发现支架堵塞发生，原因可能与此类患者均接受8 mm 覆膜支架，另外患者长期处于脾亢状态，血小板较低，即使没有常规抗凝治疗，也不容易造成支架血栓形成堵塞支架。

3.4 TIPS 对于有意向接受肝移植的肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，起到桥接的作用， 综合上述分析，对于有意向接受肝移植治疗的肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血的患者，内镜下止血是首选的治疗方式，但内镜下止血需多次操作，再出血率高等原因，有研究结果显示，对于有意向行肝移植手术治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血的终末期肝病患者，TIPS 是较为理想的桥梁治疗措施［19-20］。TIPS 能在降低门静脉压力、止血方面起到立竿见影的效果，为争取时间等待肝移植有非常重要的作用。有研究结果显示，TIPS 覆膜支架的放置并没有为肝移植手术带来很大的难度［21］， 主要是切除病肝时，对门静脉端和肝上下腔静脉端支架的处理，肝上下腔静脉游离足够的高度，阻断肝上下腔静脉近心端，切开肝右静脉，拽取出下腔静脉端支架，但动作应轻柔，避免撕裂下腔静脉及内膜的损伤，门静脉侧游离到胰腺上缘水平，阻断门静脉后，拉取出门静脉端支架，采用经典原位肝移植术式，本组6 例肝移植手术患者均采用此种手术方式，无肝期均无明显延长，说明TIPS 的放置并未明显增加手术的难度。6 例患者均是在紧急情况下放置TIPS 覆膜支架止血，成功等到合适捐献供肝接受肝移植手术治疗，该6 例患者随访至今生存良好。单纯TIPS 组患者中有1 例肝硬化患者随访44 个月发生肝细胞癌，2 例肝细胞癌患者TIPS术后随访8 个月和9 个月时发生肝癌进展，远处转移，1 例肝细胞癌切除术后患者TIPS 术后3 个月肝癌复发死亡，因此，TIPS 对于合并肝细胞癌的患者治疗价值有限。由于TIPS 仅能降低静脉压力止血，TIPS 无法根治肝硬化和肝癌，TIPS 术后仍有发生肝癌或肝癌进展的可能。本组病例证实，TIPS 为肝硬化合并食管胃底静脉曲张破裂出血患者接受肝移植手术起到关键的桥梁作用。

总之，肝硬化失代偿期食管胃底静脉曲张破裂出血是终末期肝病患者常见的并发症，发病急、进展凶险，TIPS 具有微创、再出血发生率低等优点，是此类患者接受肝移植过程中起到良好的桥梁作用，值得进一步推广和应用。