肝移植受者术中输血影响因素分析

郝欢，孟祥红，宋继勇（.解放军总医院第八医学中心输血科，北京 0009； .北京解放军总医院第八医学中心肝胆科，北京 0009）

20 世纪以来，肝移植已发展成为治疗终末期肝病的唯一有效方法，由于肝脏疾病患者术前常伴有凝血、止血功能异常，术中、术后易发生大出血及各种并发症，因此，输血是肝移植患者围术期必要治疗措施之一。本文就解放军总医院第八医学中心2013 — 2017 年132 例肝移植患者围术期输血情况进行分析总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性分析2013 年1 月 — 2017 年 12 月本院肝胆外科施行的132 例肝移植患者资料，其中男性108 例，女性22 例，患者年龄为52（30 ～ 71）岁，患者血型分布：A 型40 例，B 型34 例，O 型48 例，AB 型10 例。死亡8 例，治愈124 例。

1.2 患者分组：132 例肝移植受者按照基础疾病大致分为4 组，分别为：肝炎后肝硬化48 例（乙肝后肝硬化40 例，丙型肝炎肝硬化8 例）；肝脏恶性肿瘤20 例；肝脏恶性肿瘤合并肝硬化42 例；其他肝硬化22 例（胆汁淤积性肝硬化4 例，酒精性肝硬化8 例，自身免疫性肝硬化2 例，结节性肝硬化2 例，急性肝衰竭2 例，多囊肝4 例），其中治愈124 例，死亡8 例。四组患者的平均年龄、性别比 较差异均无统计学意义（P ＞0.05）。

1.3 方法：回顾性分析132 例肝移植受者术中输血情况，分析输血量与患者术前危险因素的关系，并比较不同基础疾病组间术中输血量的差异，评估患者术前实验室监测指标和疾病种类对于术中血液成分输注的影响。

1.4 本研究经解放军第三〇九医院医学伦理委员会审批同意（2015ST006）。

1.5 统计学处理：采用SPSS 17.0 软件进行多元线性回归和方差分析。

2 结 果

2.1 成分输血量与输血率：肝移植手术成分输血率100%，以术中及术后输成分血为主，术前、术中及术后输血率分别为10%、100%、98%。不同时期输注血液成分及平均量见图1。肝移植手术术前、术中及术后红细胞与血浆比例分别为1.94 ∶1、0.63 ∶1 和0.27 ∶1。

图1 肝移植患者围术期成分输血情况

2.2 肝移植输血量与患者术前实验室检测结果相关性：将132 例患者术中输注红细胞量与患者术前血红蛋白、直接胆红素、总胆红素、凝血酶时间和活化部分凝血酶时间等指标进行多元线性回归分析，结果具有统计学意义（P ＜0.05），见表1。

表1 132 例肝移植患者术中输血量与术前实验室检测结果相关性分析

2.3 肝移植术中输血量与患者术前血栓弹力图（thromboela-stogram，TEG）检测的相关性：将术 前进行TEG 检测的 20 例患者TEG 指标与术中输 注红细胞量和血浆数量进行相关性分析，结果显示患者书中输注红细胞数量与R、K、angle 和MA 值相关性具有统计学意义（P ＜0.05），血浆输注结 果与R、K、angle 和MA 值无统计学意义（P ＞0.05）， 见表2。

表2 20 例肝移植患者术中输血量与术前TEG 结果的相关性

2.4 不同基础疾病对肝移植受者术中成分输血的影响：通过分析不同基础疾病的患者术中血液成分输注情况，可见不同基础疾病组中，肝炎后肝硬化组患者的红细胞输注量与其他组间比较，差异有统计学意义 （P ＜0.05） ，不同疾病组血小板及血浆输注量未见明显差异（P ＞0.05）。

3 讨 论

肝脏是人体内最大的器官，肝脏和大循环及门静脉相通，血管解剖比较复杂。接受肝移植手术的患者绝大多数肝脏功能低下、全身状况较差，机体内环境紊乱，有凝血功能障碍，术中可能出现大量出血、渗血，甚至发生弥散性血管内凝血、移植肝内血管及门静脉、肝动脉血栓等严重并发症，因此输血对于肝移植手术至关重要［1-2］。

回顾本院近4 年开展的肝移植用血情况，患者普遍病情较重，手术风险大，多次在外就医后由本院移植研究所接收进行肝移植手术，术前、术中、术后输血率分别是10%、100%、98%，红细胞与冰冻血浆为输注比例分别为1.94 ∶1、0.63 ∶1、0.27 ∶1，围术期的输血主要发生在术中及术后，术中以输注红细胞为主，红细胞输注率占围术期的59%（平均输注量为15 U），冰冻血浆占39%（平均输注量为2 400 ml），红细胞大量输注可以补充丢失的血液成分，提高血红蛋白［3］，而术中输注大量冰冻血浆有增加循环超负荷的危险，因此冰冻血浆输注集中在术后，本院患者术后冰冻血浆的输注比例占整个围术期的60%（平均输注量为3 700 ml）， 红细胞占39%（平均输注量为10 U），术后输注大量冰冻血浆为纠正患者的凝血功能发挥重要作用。综上分析，在患者不同时期应选择输注相应恰当的血液制品。

目前多项研究表明，肝移植术中大量输血的预测因素分析，国外研究报道缺血时间、血小板、血红蛋白和既往病史等都是肝移植术中输血＞8 U （400 ml 全血为1 U） 的独立危险因素［4-5］。其中凝血机制障碍主要是由凝血因子缺乏、血小板减少和功能降低所致，因此，血小板输注是一种有效减少术中失血、改善凝血功能的方法［6］。总结本院病例，术中仅有2 例患者输注血小板，术后血小板平均输注量为1 U，这是由于术中不必将凝血功能纠正到“正常”，在没有明显出血倾向时应避免输注血小板，而术后血小板减少大多是良性及自限性的，输注血小板增加了移植术后形成肝动脉血栓的危险因素，不利于移植肝功能的重建［7-8］。

有学者认为，许多术前危险因素可作为肝移植术中输血的预测指标［9］。本文对本院患者术中输血的11 个危险因素进行多元线性回归分析，结果显示直接胆红素、总胆红素、血红蛋白、活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）以及凝血酶时间（thrombin time，TT）5 个因素具有统计学意义，同时发现肝移植术中输注红细胞数量与患者术前TEG 检测指标R、K、angle和MA 值相关性具有统计学意义（P ＜0.05），即术中输血量与上述因素有相关性，可为作术前备血的参考依据。目前，尚不存在一致性的肝移植输血指南［10］。因此，术前应重视评估患者凝血及肝脏的基础状态、监测患者凝血功能可调控术中的输血量。据报道，肝移植手术出血主要是由纤溶亢进导致［11］。结合病例分析，术前采用传统的方式检测APTT 及影响TT 相关凝血指标，同时采用血栓弹力图对患者凝血功能实时监测，可以减少术中输血量和术后并发症发生［12］。

表3 肝移植受者基础疾病对成分输血的影响（±s）

表3 肝移植受者基础疾病对成分输血的影响（±s）

注：a 为P ＜0.05

组别 例数〔例（%）〕 红细胞（U） 血浆（ml） 血小板（U）肝炎后肝硬化组 42（31.8） 19.458±12.742a 2841.667±1962.234 0.417±1.018肝恶性肿瘤组 20（15.2） 14.800±5.350 2400.000±848.528 0.200±0.422肝癌伴肝硬化组 22（16.7） 9.762±5.384 2000.000±1084.435 0.095±0.301其他肝硬化组 48（36.3） 14.727±6.872 2636.364±1396.619 0.182±0.405

随着成分输血的普及，肝移植手术一般输血指征不仅仅取决于术中出血量，还应根据患者具体病情而定。本文依据患者疾病类型将病例分为4 组，研究比较了不同基础疾病组术中悬浮红细胞、冰冻血浆、血小板的用量。观察结果显示，肝炎后肝硬化组的患者术中红细胞输注量明显高于其他疾病患者，血浆的用量也明显增加，说明凝血功能异常会加重出血，增加输血量。根据患者的不同病情在不同时期选择合适的血液成分输注，并对凝血功能做动态检测，进行恰当的纠正，以有效降低输血总量，还能有效降低因输血造成的疾病传播和免疫反应的发生，有利于改善患者预后［13］。

近期研究显示，肝移植不良转归的主要因素包括输注红细胞、血浆和血小板，输血可增加围术期的发病率和病死率［14］，尤其针对手术复杂的危重患者，术中大量输血可造成血流动力学失衡，不利于重要脏器的灌注。接下来我们会进一步扩大病例，回顾性分析术后存活率和围术期输血量之间的关系，为肝移植的用血管理提供依据。