沙库巴曲缬沙坦钠对急性心肌梗死泵衰竭患者疗效及心功能、心室重构指标的影响*

黄丽娟 曾玉玲 占德进 林施峰

泵功能衰竭是急性心肌梗死的严重合并症，大面积心肌急性坏死引起左室舒张末期压力升高、急性肺水肿或心脏泵血衰竭，患者每搏心输出量、动脉压降低，血流动力学紊乱、脏器灌注不足，导致多器官功能衰竭[1]。对于合并泵功能衰竭的心肌梗死患者，即便早期进行血运重建，依然存在较高的死亡风险，且远期心力衰竭发生率、死亡率远远高于其它无泵功能衰竭患者[2]。传统抗心衰药物治疗对部分病情相对危重患者疗效依然有限[3]。 沙库巴曲缬沙坦钠是首个血管紧张素Ⅱ受体及脑啡肽酶双重抑制剂，一方面具备心脏保护作用的利钠肽系统，另一方面可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活，是心力衰竭指南推荐的Ⅰ类用药[4]。目前国内将沙库巴曲缬沙坦钠用于急性心肌梗死后泵功能衰竭治疗的经验尚少。本研究前瞻性观察沙库巴曲缬沙坦钠对急性心肌梗死合并泵功能衰竭患者疗效、心功能及心室重构指标的影响，为临床应用积累资料和提供参考。

1 资料与方法

1.1病例和分组

本研究获得我院伦理委员会批准。

1.1.1病例诊断、纳入和排除标准：选取2017-12—2019-12转至本院进行诊疗的160例急性心肌梗死后泵功能衰竭患者。均符合以下诊断、纳入和排除标准：(1)诊断标准：①急性心肌梗死[5]：心肌标志物升高并超出参考值上限99%，且合并以下至少2项心肌缺血证据：a，心肌缺血相关症状(运动过程中心前区不适、疼痛等)；b，心电图检查结果显示新心肌缺血变化(一过性 ST 段偏移、一过性 T 波改变、一过性 QT 间期改变等)，病理性Q波；c,影像学证据显示有节段性室壁运动异常或心肌功能丧失。②泵功能衰竭[6]：确诊急性心肌梗死患者，其Killip心功能分级为Ⅲ—Ⅳ级，伴急性肺水肿或双肺干湿啰音，范围超过50%肺野；伴或不伴动脉血压降低，平均动脉压<65mmHg，或基础收缩压较发病前下降超过40mmHg，并持续至少30min；存在明显周围循环衰竭表现，如四肢发冷、少尿等；排除因低血容量、药物、感染性休克引起的低血压。(2)纳入和排除：纳入符合上述诊断标准，年龄>18岁，本人及家属知情，并签署知情同意书的患者。排除肝肾功能不全、合并慢性或急性炎症性疾病、恶性肿瘤疾病、室间隔穿孔、左室游离壁破裂、主动脉瘤、主动脉夹层或主动脉瓣关闭不全以及严重凝血功能障碍和对药物过敏或有禁忌等患者。(3)脱落或剔除：治疗期间发生严重并发症、严重不良反应患者，主动要求退出研究患者，失访和死亡患者。

1.1.2分组：全部患者首诊时按序编号，依次为1-160，单数患者入研究组，双数患者入对照组，各80例。研究组男47例，女33例；年龄41-75岁；体质量43-84kg；基础疾病中高血压47例，糖尿病40例，高脂血症24例；广泛前壁病变48例。对照组男50例，女30例；年龄40-75岁；体质量44-85kg；基础疾病中高血压45例，糖尿病41例，高脂血症23例；广泛前壁病变44例。两组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组各80例患者一般资料比较

1.2治疗方法

全部患者均接受常规治疗(包括传统抗心衰药物治疗)，研究组同时联合使用沙库巴曲缬沙坦钠。疗程均为4周。

1.2.1常规治疗：全部患者给予规范化双重抗血小板治疗，包括阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，批准文号J20130078)300mg、替格瑞洛片(阿斯利康制药，国药准字H20193160)180mg，前者维持量100mg/天，后者维持量90mg，早晚餐后服用；全部患者均使用低分子肝素钠。根据血流动力学表现酌情使用血管活性药物硝酸甘油、肾上腺素等，以及利尿剂氢氯噻嗪、呋塞米等。视患者有否抗血小板药物禁忌，给予双联抗血小板药物氯吡格雷、替格瑞洛等。

1.2.2沙库巴曲缬沙坦钠治疗：研究组给予沙库巴曲缬沙坦钠片(Novartis Pharma Schweiz AG，瑞士，批准文号J20190002)口服50mg/次，2次/天，维持2周后，观察患者反应，若无肾功能恶化、低血压、血钾水平升高等，倍增至目标剂量200mg/次，2次/天，维持2周，期间密切监测患者收缩压，保证在95mmHg以上。

1.3临床疗效评估[5]

显效：心率下降至正常范围，活动时<100次/min；心衰基本消失，心功能恢复至≤Ⅱ级。有效：心率降低，但活动时>100次/min，伴持续隐性心衰，心功能Ⅱ—Ⅲ级。无效：心衰症状无改善或死亡。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

1.4观察指标和检测方法

1.4.1血压、心率及尿量：使用科曼医疗提供的STAR8000E型普通床旁心电监护仪监测血压和心率，分别于入院当日(未接受系统性治疗前)及治疗4周后次日，晨起及睡前观察记录患者收缩压、舒张压及心率，取其均值作为当日统计数据。同时测量、记录两组患者24h平均每小时尿量。

1.4.2心功能和心室重构指标：分别于治疗前、治疗4周后次日进行超声心动图检查(仪器为飞利浦心脏智能超声心动图系统Q7C)，选取的心功能指标包括左室收缩末期内径(LVEDS，正常参考值为男性29.20mm±3.40mm，女性27.77mm±3.30mm)、左室舒张末期内径(LVEDd，正常参考值为男性47.70mm±4.10mm，女性46.00mm±4.00mm)、左室内径缩短率(FS，正常参考值为25%-45%)，左室射血分数(LVEF，正常参考值为男性71.02%±5.62%，女性68.60%±5.55%)。心室重构指标包括室间隔厚度(IVST，正常参考值为男性89.00mm±13.00mm，女性84.00mm±11.00mm)及左室质量指数(LNMI，正常参考值为男性>125g/m2，女性>120g/m2)。

1.5不良反应和结局随访

观察并记录患者治疗期间低血压、高血钾、急性肾功能异常(肌酐水平较基线水平增加>10%或>9mmol/L)、血管性水肿、干咳等不良反应例次。治疗结束后随访6个月，随访方式包括每两周1次的电话随访，每4周一次的上门随访及患者自觉身体不适时的来院随访。记录两组患者生存病例数、再住院病例数，计算生存率与再住院率。

1.6统计学处理

2 结 果

2.1两组临床疗效比较

经4周治疗后，两组临床疗效分级分布无明显差异(P>0.05)，而研究组治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组各80例患者临床疗效比较(n，%)

2.2两组治疗前后血压、心率及尿量变化

两组患者治疗前血压、心率和尿量比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组治疗后与同组治疗前比较，患者收缩压、舒张压升高、心率降低、尿量增加(均P<0.05)；而研究组治疗后效果更好，收缩压、舒张压水平高于治疗后对照组，心率低于对照组，尿量多于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 两组各80例患者治疗前后血流动力学部分指标及尿量比较

2.3两组治疗前后心功能与心室重构部分指标水平比较

两组患者治疗前心功能指标和心室重构指标比较均无统计学差异(P>0.05)；两组治疗后与同组治疗前比较，患者心功能指标LVEDs、LVEDd水平均降低，LVEF、FS水平均升高(P<0.01)；心室重构指标IVST、LVMI均降低(P<0.01)。研究组治疗后改善更好，LVEDs、LVEDd水平更低于治疗后对照组，LVEF、FS水平更高于对照组，IVST、LVMI更低于对照组(P<0.05)。见表4、表5。

表4 两组各80例患者治疗前后心功能部分指标水平比较

表5 两组各80例患者治疗前后心室重构部分指标比较

2.4两组药物不良反应与临床结局比较

治疗期间研究组出现2例低血压，1例高血钾，1例血管性水肿，发生率为5.00%(4/80)，对照组无不良反应发生，经连续校正卡方检验，组间差异无统计学意义(χ2=2.31，P>0.05)。随访6个月，两组结局比较，研究组患者再住院率低于对照组(P<0.05)，两组间死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 两组各80例患者随访结局比较(n，%)

3 讨 论

合并泵功能衰竭诱发的心源性休克是导致急性心肌梗死患者死亡的主要原因[6]。美国心脏病学会基金会与美国心脏学会在有关指南中推荐药物治疗可作为合并心源性休克急性心肌梗死患者首选方式，但指南也指出这种单纯的药物治疗可能无法快速纠正患者血流动力学紊乱，对患者心功能改善效果不佳[7,8]。

沙库巴曲缬沙坦钠是一种盐复合物，由血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂前体AHU377经1∶1摩尔比例相结合，于是主要其作用就包括两方面，即缬沙坦的作用和脑啡肽抑制作用。缬沙坦可抑制血管紧张素Ⅱ的Ⅰ型受体，直接靶向交感神经末梢，减少去甲肾上腺素释放心肌、血管收缩，调控血管内皮增生和水钠潴留以及醛固酮分泌分泌。并且通过抑制血管平滑肌和心肌细胞增生及肥厚，延缓心衰进展[9，10]。脑啡肽酶抑制剂进入体内后被代谢为活性脑啡肽酶抑制剂，抑制脑啡肽酶，上调利钠肽、缓激肽等水平，发挥利钠利尿扩管降压，逆转心肌重构，保护心脏功能等作用[12，13]。

目前，国内临床应用沙库巴曲缬沙坦钠主要针对慢性心力衰竭，而且相对较少，鲜见对急性心肌梗死后泵功能衰竭治疗的相关报道。本文观察80例急性心梗后泵功能衰竭患者采用沙库巴曲缬沙坦钠联合治疗，结果显示，接收该药治疗患者临床治疗总有效率高于传统方法治疗对照组，其血流动力学指标，心功能指标和心室重构指标虽未恢复至正常参考范围，有的差异仍然较大，但与其自身治疗前比较有显著改善，且较对照组改善更明显，表明沙库巴曲缬沙坦钠对于患者血流动力、心功能改善和心室重构都有积极影响。进一步观察两组患者药物不良反应和近期结局时发现，研究组与对照组药物不良反应未见明显差异，研究组再住院率明显低于对照组，死亡率与对照组差异未见统计学意义。

综上所述，沙库巴曲缬沙坦钠辅助治疗急性心肌梗死后泵功能衰竭，能有效改善患者血流动力学、心功能，明显增加尿量，减缓左室重构程度，降低近期再住院率，且无严重不良反应。提示临床沙库巴曲缬沙坦钠可作为急性心肌梗死后泵功能衰竭患者的治疗用药。◀