地佐辛对关节镜术后疼痛患者的疗效、安全性及生活质量的影响

赵 兰，陈亚凤，贾 瑛，燕 明，刘 静

0 引言

当今社会人口老龄化以及户外运动逐渐增多等因素诱发关节损伤发生率逐渐增高。关节镜手术是改善和治疗关节损伤疾病的主要手术方法，其创伤小，术后并发症发生率较低，康复速度快[1]。但由于关节镜手术治疗存在侵入性，严重的术后疼痛能导致术后恢复时间、卧床时间延长，早期康复训练减少，同时诱发褥疮、心脑血管疾病以及坠积性肺炎等并发症。因此，积极有效地处理术后疼痛成为临床的关键[2]。临床常见用于关节镜手术的镇痛药物为阿片类药物-芬太尼，本品具有高效镇痛作用，但极易诱发术后胃肠道反应、嗜睡及呼吸抑制等不良反应，造成严重后果。地佐辛是一种通过激动κ受体发挥镇痛作用的新型阿片受体激动拮抗剂[3]，本品镇痛效果较强、起效迅速、维持时间长，相比一般阿片类药物不良反应发生率较低。本研究拟探究地佐辛对关节镜术后疼痛患者的疗效、安全性及生活质量的影响，观察其是否可改善关节镜术患者术后疼痛，提高患者满意度，为地佐辛对术后持续性疼痛的影响提供临床研究的基本资料。

1 资料与方法

1.1 临床资料 将我院2018年3月至2019年6月择期进行关节镜手术治疗患者进行随机对照研究，其中60例患者符合入组标准，按照随机数字分配法分为2组，研究组(30例)和对照组(30例)。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 入组标准

1.2.1 纳入标准 ①经过各项临床、实验室检查确诊后需择期行关节镜手术患者，年龄≥18岁，术前对患者基础状态进行评价符合麻醉、手术指征，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，心功能分级Ⅰ～Ⅱ级；②试验通过院内伦理委员会审核；③患者或家属签署知情同意书，并签字同意。

1.2.2 排除标准 ①存在心脑血管病史、糖尿病病史、肾脏疾病史、神经肌肉疾病史；②长期服用过阿片类止痛药或镇静药物；③对本项目应用的阿片类药物存在过敏史；④术前存在认知功能障碍、意识不清；⑤合并血液系统疾病、消化道出血或凝血功能异常；⑥拒绝参加试验。

1.3 麻醉方式 术前接受常规访视，患者于术前1 h在病房并予以苯巴比妥钠(规格：1 ml∶0.1 g，生产批号：国药准字H44021888，广东邦民制药厂有限公司)100 mg、硫酸阿托品注射液(规格：1 ml∶0.5 mg，生产批号：国药准字H44021888，华中药业股份有限公司)0.5 mg肌肉注射。进入手术室后连接心电记录监护仪，进行开放静脉通路。予以麻醉诱导包括：咪唑安定(规格：每支7.5 mg，生产批号：国药准字H20131037，江苏恩华药业股份有限公司)0.03 mg/kg、注射用维库溴铵(规格：每支4 mg，生产批号：国药准字H20063411，成都天台山制药有限公司)0.12 mg/kg、丙泊酚(规格：20 ml∶0.2 g，生产批号：国药准字H20110368，广东嘉博制药有限公司)血浆靶控(TCI)2.5～3.0 μg/ml、芬太尼注射液(规格：2 ml∶0.1 mg，生产批号：国药准字H20171001，宜昌人福药业有限责任公司)2.0 μg/kg。进行维库溴铵(规格：每支4 mg，生产批号：国药准字H20093826，浙江仙琚制药股份有限公司)静脉注射后3 min予以气管插管并接受机械通气。对照组患者于切皮前5 min予以地佐辛注射液(规格：1 ml∶5 mg，生产批号：国药准字H20180329，扬子江药业集团有限公司)0.1 mg/kg静脉注射，观察组患者于切皮前5 min及手术结束即刻进行地佐辛0.1 mg/kg静脉注射。术中维持包括：盐酸瑞芬太尼(规格：每支1 mg，生产批号：国药准字H20030197，宜昌人福药业有限责任公司)TCI 2～4 ng/ml、丙泊酚TCI 2.0～3.0 pg/ml，七氟烷吸入，并予以维库溴铵静注1～2 mg。结束前20 min停用七氟烷，结束前10 min予以芬太尼2.0 μg/kg，丙泊酚应用剂量逐渐减少至停止。术后送至麻醉恢复室直至患者复苏，记录术后情况。

1.4 临床观察指标 ①疼痛评分：告知视觉模拟评分法(VAS评分)[4]并获得所有入选者配合，应用0～10 cm标尺，0分为无痛，10分为能想象最剧烈疼痛，对术后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h疼痛程度予以评价。②生活质量：应用日常生活活动能力量表(ADL)评分对1、3、6个月患者生活质量进行评估，项目主要包括穿衣、小便、大便、吃饭、修饰、用厕、转移、洗澡、活动、上楼梯等项目，满分为100分，评分超过60分提示正常，60～41分提示患者需要帮助，40～20分提示需要更多帮助，低于20分提示完全需要帮助，得分越高提示日常生活质量越高。③满意度、住院时间及术后并发症评估：根据自身的状态对术后 24 h 满意程度进行评估，范围为0～10分之间，0分为极为不满意，10分为极为满意。并记录住院时间，观察术后并发症发生情况。④术后不良反应发生率：观察术后48 h内烦躁、嗜睡、恶心呕吐及呼吸困难等不良反应发生率。

1.5 统计方法 采取SPSS 19.0 进行统计，计量资料应用均数±标准差表示，计数资料以率(%)表示，予以卡方检验及秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后疼痛情况比较 与对照组相比，观察组患者术后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS评分较低，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组与观察组术后4 h、8 h、12 h、24 h VAS评分依次降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 两组生活质量比较 两组治疗前ADL评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与治疗前相比，观察组治疗后1、3、6个月ADL评分较高，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组与观察组治疗后1、3、6个月ADL评分依次升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 两组满意度、住院时间及术后并发症比较 与对照组相比，观察组满意度较高，住院时间缩短，术后并发症发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 两组患者VAS评分比较

表3 两组患者生活质量比较

表4 两组患者满意度、住院时间及术后并发症比较

2.4 不良反应发生情况 对照组不良反应总发生率为20.00%(6/30)，观察组不良反应总发生率为23.33%(7/30)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.098,P=0.754)。见表5。

3 讨论

关节镜手术方法属于微创手术，不仅具有诊断作用，还能应用于关节疾病的治疗[5]。患者在进行手术直至完全康复期间,会经历疼痛及情绪上的影响，康复速度不仅取决于自身状态、手术方法、麻醉药物、麻醉方式的选择，还与围术期各种相关并发症有关。研究显示，关节镜术后70%患者经历中等程度疼痛[6]。Guan-Ying Gao等[7]研究表明，关节镜术后24 h内约有60%患者VAS疼痛评分超过4分。如何缓解关节镜术后疼痛，目前已提出诸多研究方案，包括口服或静脉使用镇痛药、关节腔药物注射及股神经阻滞等。研究多倾向于口服或静脉镇痛药，包括阿片类镇痛药、非甾体类抗炎药等，尤其是阿片类镇痛药物具有强效镇痛效应，是应用于缓解各类手术术后疼痛的常见镇痛方式。此类药物作用于大脑内阿片受体，镇痛效果明确，但同时具有恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应[8]。

表5 两组患者不良反应发生率比较[例(%)]

地佐辛是一类苯吗啡烷类衍生物，能够通过激动κ受体对脊髓下产生镇痛效应，并对受体活性弱，对心血管影响较小[9]。而地佐辛的镇痛时间、镇痛时效均与吗啡具有一致性，存在呼吸抑制轻、药物成瘾性低以及依赖性较低等优势。曾有研究人员采用地佐辛用于防治瑞芬太尼麻醉后痛觉过敏，结果表明该药对患者意识和呼吸恢复情况等均无显著影响，能提升麻醉恢复质量[10]。赵振海等[11]采取地佐辛应用于膝关节镜手术，证实地佐辛具有显著镇痛作用，且地佐辛和瑞芬太尼存在协同作用，不仅下调瑞芬太尼血浆靶浓度，还能减低由于瑞芬太尼所致的不良反应。地佐辛药代动力学研究表明，地佐辛予以肌肉注射10 mg后，约30～90 min可达峰值30～50 mg[12]。关节损伤疾病治疗较为复杂，关节镜手术操作时间约为3 h左右，而地佐辛平均终末半衰期仅为2.4 h，维持时间约为4 h[13]。因此，本项目将应用地佐辛进行镇痛的关节镜手术患者分为切皮前静脉注射及切皮前5 min联合手术结束即刻静脉注射，研究显示，与仅术前注射地佐辛的对照组相比，术前、术后均应用地佐辛的观察组患者术后4 h、8 h、12 h、24 h的VAS评分较低，治疗后1、3、6个月ADL评分较高，满意度较高，住院时间缩短，术后并发症发生率较低，提示地佐辛对关节镜术后疼痛具有缓解作用，能显著改善关节镜术后患者生活质量、满意度，缩短住院时间。此外不良反应相比无统计学差异，提示地佐辛术后应用并未增加术后并发症，不良反应少，应用于关节镜术后镇痛有广阔的应用前景。