甲氧明在预防老年患者全麻诱导期低血压中给药方式和时机的探讨

罗春琼，于天雷，向继林，张 兰

0 引言

随着医疗水平的进步和社会逐渐进入老龄化，老年手术患者数量逐年增加。由于老年患者心血管功能退变，在麻醉诱导药物的影响下，常出现诱导期低血压[1]。这不仅增加了发生术后认知功能障碍的风险，也是患者出现围术期脑血管意外的主要危险因素[2]。甲氧明(Methoxamine)是一种新型高选择性α1受体激动剂，临床常用其治疗全麻诱导药物所引起的低血压，同时，由于其不增加心率，对心肌和冠状动脉也有保护作用，是老年患者麻醉诱导期低血压的常用药物[3-4]。现阶段，已有众多研究报道了甲氧明预防/治疗老年患者麻醉诱导期低血压的效果和可能机制[5-6]，但关于甲氧明用药时机和给药方式的探讨却较少。本研究对甲氧明不同用药时机和给药方式进行了分析，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象及分组 经我院伦理委员会批准，选取2018年10月至2019年7月期间，我院在全麻下行脊柱手术的老年患者160例作为研究对象，所有患者均知情同意本次研究。患者年龄65～81岁，平均年龄(71.94±4.45)岁。纳入标准：①患者年龄≥65岁；②美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级；③具有全身麻醉指征，且患者知情同意接受静吸复合全身麻醉。排除标准：①合并严重心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能异常者；②药物滥用者；③酗酒者；④未控制的高血压者；⑤近6个月有脑血管意外者；⑥严重电解质紊乱、贫血、心动过速、心动过缓、心律失常者等；⑦近1个月内服用过单胺氧化酶抑制剂或甲氧明过敏者。根据随机数字表原则，将所有患者分为对照组、预给组、按需组和泵注组，每组40例。

1.2 处理方法 所有患者麻醉前常规禁食8 h，禁水2 h，入室后监测生命体征，开放静脉通道，静脉滴注乳酸钠林格液。

对照组患者给予生理盐水5 ml静脉推注，随后进行麻醉诱导。具体如下：舒芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)0.2 μg/kg、依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511)0.2 mg/kg、丙泊酚注射液(西安力邦制药有限公司，国药准字H20040300)0.5～1.5 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)0.15 mg/kg，顺序静脉推注。待吞咽反射消失，肌肉足够松弛，BIS检测40～60后，行气管插管，进行机械通气，参数设置如下：潮气量10 ml/kg，频率12次/min，吸呼比为1∶2。麻醉维持如下：七氟醚(上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172)1%～2%，丙泊酚注射液2～3 mg/(kg·h)、瑞芬太尼注射液(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)5～25 μg/(kg·h)，持续泵注。若患者收缩压(SBP)下降幅度超过基础值20%，给予甲氧明(远大医药有限公司，国药准字H42021934)1.5 mg静脉推注。预给组患者在诱导前预先静脉推注甲氧明0.05 mg/kg，其余同对照组。按需组患者根据血压情况静脉推注甲氧明0.03 mg/kg，其余同对照组。泵注组在诱导前持续泵入甲氧明3 μg/(kg·min)，其余同对照组。

1.3 观察指标 分别于诱导前(T0)、诱导后2 min(T1)、插管时(T2)、插管后2 min(T3)、插管后5 min(T4)、插管后10 min(T5)、插管后20 min(T6)、插管后30 min(T7)比较各组患者SBP、舒张压(DBP)和心率(HR)，并记录患者心动过缓(HR<60次/min)、心动过速(HR>100次/min)、低血压(SBP<90 mmHg、DBP<50 mmHg)及心电图ST异常(心电监护仪示ST段抬高>1.0 mV或ST段压降低>0.5 mV)的发生情况。

2 结果

2.1 各组患者一般资料比较 各组患者性别、年龄、BMI、基础疾病、疾病类型等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 各组患者不同时间点SBP、DBP、HR比较 T0时刻，各组患者SBP、DBP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。T1～T4时刻，SBP、DBP、HR出现波动，但预给组和泵注组患者SBP、DBP、HR波动小于对照组和按需组，差异有统计学意义(P<0.05)；T5～T7时刻，各组患者SBP、DBP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2～表4。对照组和按需组患者SBP、DBP、HR呈先降低再升高再降低趋势，预给组和泵注组患者SBP、DBP、HR呈先降低再升高趋势，且变化较为平稳。见图1～图3。

表1 各组患者一般资料比较[例(%)]

表2 各组患者不同时间点SBP比较(mmHg)

表3 各组患者不同时间点DBP比较(mmHg)

表4 各组患者不同时间点HR比较(次/min)

图1 各组患者不同时间点SBP比较

图2 各组患者不同时间点DBP比较

图3 各组患者不同时间点HR比较

2.3 各组患者HR、血压异常情况比较 各组患者心动过速、心动过缓发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，低血压、ST异常发生率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。泵注组患者低血压、ST异常发生率低于对照组、预给组和按需组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨论

全麻诱导期间，当麻醉药物进入体内，心肌收缩力和全身血管阻力下降，血压随之下降。老年患者心脏泵血功能减低，血管弹性变弱，在麻醉药物作用下，常出现诱导期间低血压。有效预防和控制诱导期间低血压对减少心脑血管意外具有积极的意义[7-8]。正确应用血管活性药物可在短时间内有效地纠正低血压，满足机体重要器官灌注。甲氧明是临床常用的血管活性药物，在升血压的同时还可降低心肌氧耗，增加冠脉血流，对于预防和纠正诱导期低血压，特别是老年患者诱导期低血压具有极为显著的效果。但其给药方式和用药时机尚无统一定论。本研究通过分析不同给药方式、给药时机对老年患者诱导期低血压的预防/控制效果，旨在为甲氧明的围术期应用提供参考。

本研究结果显示，T1～T4时刻，各组患者SBP、DBP、HR均出现波动，但预给组和泵注组患者SBP、DBP、HR波动小于对照组和按需组。插管10 min后，各组患者SBP、DBP、HR变化较为平稳，且无明显差异。其中，对照组和按需组患者SBP、DBP、HR呈先降低再升高再降低趋势，预给组和泵注组患者SBP、DBP、HR呈先降低再升高趋势，且变化较为平稳。这一结果说明，在全麻诱导期间，老年患者血压会出现较为明显的下降，通过补救给药(对照组、按需组)，可较迅速地纠正低血压，但由于患者血管弹性降低，会出现一过性血压升高。而预给组和泵注组通过预先给药方式，在麻醉药物起效之前激动α1受体，可对抗麻醉药物进入体内所带来的外周血管扩张，因此，SBP、DBP、HR波动较小，变化较为平稳。这与李梦倩等[9-10]的报道相一致。

本研究观察了各组患者心率、血压异常情况。

表5 各组患者HR、血压异常情况比较[例(%)]

结果显示，泵注组患者低血压、ST异常发生率低于对照组、预给组和按需组。既往研究显示，诱导期间低血压将显著增加患者术后转入ICU几率[11]，延长术后住院时间[12]和死亡率[13]。对于老年患者，术中剧烈的血压波动将会增加非心脏手术后的并发症发生率[14]。本研究中，对照组、预给组和按需组均为补救性给药，而甲氧明进入体内后，维持时间约为10～15 min。其作用时间有限，在药物代谢后，血压会再次出现降低。心电ST段改变可反映冠状动脉和心肌供血情况，当血压下降引起冠状动脉灌注不足时，心电图显示ST段压低；血压升高伴随冠状动脉收缩，心肌供血不足，也会引起ST段异常[15]。本研究中，泵注组通过持续泵入3 μg/(kg·min)甲氧明，使患者血压维持在较为稳定的状态，减少血压剧烈波动，不但可以有效降低低血压发生率，同时也可降低ST段改变发生率。

综上所述，诱导前预先给予甲氧明和诱导前持续泵注甲氧明，均有助于维持老年患者全麻诱导期血压稳定，但诱导前持续泵注甲氧明可更好地减少低血压、ST异常情况发生。