小柴胡汤联合甲氧氯普胺足三里穴位注射防治化疗后呕吐的临床研究

吴彬

(广州医科大学附属中医医院，广东 广州)

0 引言

据2019年1月年公布中国肿瘤登记年报数据，2017年有380万新增癌症病例。恶性肿瘤已成为发病率和死亡率方面仅次于心血管疾病的第二大疾病。虽然目前分子靶向药物、免疫检测点抑制剂等新型抗肿瘤药物的研发、应用取得了可喜的进展，但是，并非所有患者均适用，加上药物可及性及经济原因，化疗在大部分肿瘤的治疗中仍是不可替代的。化疗带来临床收益的同时，与之相关的化疗相关性恶心呕吐（CINV）也困扰和影响患者生活质量，据统计，在接受化疗的患者中，约70%～80%的患者会出现CINV[1]。在我国，以5-羟色胺（5-HT）3受体拮抗剂联合地塞米松作为预防CINV的主流方案后，仍有30%的CINV未获得满意控制[2]。严重的CINV甚至会降低患者抗肿瘤治疗的依从性，从而影响疗效[3]。因此，如何预防和治疗CINV，依然是临床亟待解决的难题。中医从整体观念出发，辩证的思路治疗CINV可能具有不同于西医治疗的药理机制，亦可减轻CINV。笔者通过对小柴胡汤联合甲氧氯普胺足三里穴位注射防治CINV的临床疗效观察，认为此方法效果明显。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组68例，为2019年1月至2019年12月于广州医科大学附属中医医院住院化疗病人，其中男38例，女30例；年龄为38～75岁；肠癌24例，肺癌15例，胃癌10例，鼻咽癌8例，乳腺癌6例，卵巢癌5例。所有病例均为经病理或细胞学确诊的恶性肿瘤患者；化疗前无恶心、呕吐等不良反应症状；Kamofsky计分≥70分。按1:1比例随机将68例病人分为治疗组和对照组，组间均衡性好。

1.2 化疗方案

肠癌、胃癌以5-氟尿嘧啶、卡培他滨等为主；肺癌以紫杉醇、培美曲塞二钠、依托泊苷、顺铂为主；鼻咽癌以紫杉醇、多西他赛、5-氟尿嘧啶、顺铂为主；乳腺癌以紫杉醇、表柔比星、环磷酰胺为主，卵巢癌以紫杉醇、卡铂为主。

1.3 治疗方法

两组均于化疗前半小时静脉滴注托烷司琼5mg，治疗组在化疗前半小时加用甲氧氯普胺10mg足三里穴位注射；化疗前1天起每日配合小柴胡汤口服至化疗结束后3天，药物组成:柴胡10g，黄芩10g，法半夏10g，生姜15g，党参15g，大枣15g，鸡内金15g，神曲15g，炙甘草6g，每日1剂，水煎至150mL，于餐后温服。对照组在化疗前半小时加用甲氧氯普胺10mg臀部肌肉注射。每日记录患者恶心和相关的临床症状变化。取穴措施：足三里穴，也就是在犊鼻穴下方三寸左右，从外膝眼往下4横指，小腿两骨相互间，距胫骨1横指是穴。运用碘伏对确定的区域皮肤实施消毒，运用左手拇指以及食指固定在患者穴位周围，右手持注射器直刺1.5寸左右，另外进行上下提插，等到发生酸胀反应后，抽无回血，把药物逐步注入，等到注射完成后，运用无菌干棉签压住针眼拔针，缓慢按压分钟。

2 结果

2.1 两组呕吐反应发生率比较，见表1

表1 穴位注射组与非穴位注射组呕吐反应有效率(n)

2.2 两组呕吐反应程度比较，见表2

表2 穴位注射组与非穴位注射组呕吐具体反应程度(n)

3 讨论

化疗药物，主要通过影响肿瘤细胞的核酸、蛋白质的结构与功能，直接抑制肿瘤细胞增殖或（和）诱导肿瘤细胞凋亡。因对于肿瘤细胞匮乏充分的选取性，通常在杀伤肿瘤细胞的阶段，对正常的组织细胞也会发生差异化的损伤成效，因此毒性反应在一定程度上开始成为肿瘤化疗时药物用量受到限制的重要条件。胃肠毒性以及神经毒性等在临床上都是多见性的不良反应。CINV属于化疗阶段较为多见性的临床表现，严重的CINV可能导致脱水、电解质紊乱、自理能力下降、功能性活动受限、营养缺乏、焦虑、体力状况评分降低、伤口裂开、食管黏膜撕裂、治疗耐受性降低等严重后果[4,5]。

CNIV的发生是化疗药物诱发的涉及多个信号通路的由大脑控制的多步骤反射过程，目前尚未发现诱发恶心呕吐反应的共同通路，因此尚无一种药物能够对不同类型的恶心呕吐实现完全阻断。即使多种药物联合应用，部分患者CINV仍未获得满意控制。中药具备多成分以及通路多的特征特点[6]，可能是其治疗CINV取得良好疗效的原因。

CINV属于中医“呕吐”范畴，其病机为胃失和降、胃气上逆，病位可责之于少阳三焦、太阴脾、阳明胃。《难经·六十六难》谓：“三焦者,元气之别使也”， 《难经·三十八难》指出三焦“有原气之别焉,主持诸气。”三焦是人体水火气机运行输布的通道，亦是气化的场所。结合药理机制，化疗药物无区别的作用于肿瘤细胞和人体正常细胞，影响核酸、蛋白质等正常新陈代谢的过程。因此，笔者认为CINV与化疗药物导致三焦失和有关，三焦失和，同属少阳的胆腑气郁，疏泄不利，导致脾胃的收纳和运化功能减退，故见不欲饮食、不能食，胃气上逆，故见喜呕、干呕，胆腑气郁化火，横逆犯胃，导致胃气上逆而见呕吐，因此伤寒论中常常以呕吐的存在与否来表示少阳病的存在与否。化疗患者除了恶心呕吐，亦常伴随有不欲饮食、口苦、口干、乏力、便秘、腹泻、或大便不调、情绪低落等证，与少阳证之“口苦、咽干”“默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴”等症状高度吻合。再者，化疗时药邪进入机体， 损伤正常组织，尤以脾胃功能受损较大，脾胃功能受损，脾气不升，胃气不降，胃气上逆而见呕吐。结合病理生理学机制，消化道上皮细胞代谢旺盛、增殖迅速，而化疗药杀伤的靶细胞便是分裂旺盛、增值快速的细胞群，因此消化道上皮细胞受损明显。小柴胡汤见于张仲景《伤寒论杂病论》，其文曰:“伤寒五六日….小柴胡汤主之。”主治少阳枢机失和证，因少阳证表现类型多样，故仲景又云“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。CINV诸多症状符合少阳证，病机亦符合少阳证，因此应用小柴胡汤治疗CINV药证相符。方中柴胡味苦微寒，气质轻清，梳理少阳气郁；黄芩苦寒，气味较重，可清少阳胆腑郁火；法半夏合生姜便是《金匮要略》中的小半夏汤，主要针对主症中的心烦喜呕，可以降逆止呕，同时两药辛散，能协助疏解郁结；党参、大枣、甘草均味甘而能补太阴脾土之气，助其恢复运化之功；加用鸡内金、神曲健脾和胃；方中药物配伍精妙，共凑和解少阳枢机，健脾和胃止呕之功。足三里为足阳明经合穴，具有梳理胃肠气机，通降胃气之功，主治胃痛、呕吐、噎膈、腹胀、腹泻等胃肠病证。甲氯普胺属于多巴胺2（D2）受体拮抗药，同时还具有5-羟色胺4（5-HT4）受体激动效应，对5-HT3受体有轻度控制效果，能作用在延髓催吐化学感受区中多巴胺受体，进而不断提升其阈值，具备显著的中枢性镇吐作用。应用甲氧氯普胺足三里穴位注射既能发挥药物的药理功效，又可刺激穴位提高止呕效果。

通过两组治疗效果比较，治疗组有效为32例，总有效率94.12%，对照组有效为29例，有效率85.29%。恶心呕吐0级发生率治疗组为61.76%，对照组为41.18%，由此可见，小柴胡汤联合甲氧氯普胺足三里穴位注射在改善化疗后恶心呕吐方面作用显著。相关研究显示，小柴胡汤联合甲氧氯普胺足三里穴位注射，在恶性肿瘤化疗过程中具有非常重要的价值，可更好的缓解化疗患者恶心呕吐，不断改良化疗中的患者的生活质量，有利于化疗的顺利进行，可在临床推广应用。