临床药师主导围术期用药在骨质疏松性椎体压缩骨折患者椎体成形术中的应用效果

杨瑾，李东周，陈西，陈印磊，常志泳，蔡平

（江苏省中医院，江苏 南京）

0 引言

随着社会人口老龄化，骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fracture, OVCF)患者越来越多，常见于高龄患者，女性多于男性，是骨质疏松症的常见并发症，也是老年人残疾和死亡的常见原因，给社会和家庭带来沉重的经济负担[1]。椎体成形术已被广泛用于骨质疏松性椎体压缩骨折的治疗，可以迅速缓解背痛，改善患者活动，具有手术创伤小、安全性高、快速康复、患者接受程度高等优点[2]。椎体成形术只能重建骨折椎体的稳定性，缓解患者现有疼痛症状，并不能改善和治疗骨质疏松症，术后仍需要长期抗骨质疏松治疗。

骨质疏松症治疗周期冗长，患者收益缓慢。在药物治疗方面，如何个体化选择合适的药物，降低药物不良反应，提高治疗效果是医患双方共同关心的问题。近年来，以临床药师为主导的慢病用药教育、咨询、指导等一系列管理正在高血压、糖尿病、冠心病等疾病管理中得到推广并收获满意的效果[3-5]。临床药师的专业化服务，能够预防患者用药错误、减少药物不良反应，提高患者用药依从性、安全性和有效性，提高临床疗效，并最终使患者现实自我用药管理[6]。本研究基于临床药学服务模式，由临床药师主导OVCF椎体成形围手术期患者药物治疗，获得令人满意效果，现将研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年12月在江苏省中医院骨伤科因骨质疏松椎体压缩性骨折行椎体成形手术治疗的60例患者作为研究对象。按照随机数字法将研究对象分为对照组与研究组，各30例。其中，对照组男5例，女25例，年龄52～90岁，平均（74.03±9.82）岁；研究组男4例，女26例，年龄55～90岁，平均（75.23±8.44）岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经江苏省中医院伦理委员会审批通过，所有参与本研究的患者均签署知情同意书。

1.2 纳入标准

（1）年龄在50～90岁之间；（2）符合原发性骨质疏松症的诊断；（3）符合骨质疏松性椎体压缩骨折特点；（4）单一节段胸腰椎椎体新鲜压缩性骨折；（5）理解并自愿参与本课题研究。

1.3 排除标准

（1）肿瘤或感染所致的病理性骨折；（2）多节段椎体新鲜骨折；（3）语言交流沟通障碍者；（4）过敏性体质，既往有局麻药物或骨水泥过敏史；（5）合并严重的器质性疾病。

1.4 方法

对照组患者围手术期用药方案由临床医师常规管理，研究组围手术期用药方案由临床药师结合临床医师的病情介绍，由临床药师主导围手术期药学服务，具体措施如下：（1）根据患者入院后的VAS评分，给予术前镇痛方案选择，包括阿片类镇痛药、非甾体抗炎镇痛药、中医药疗法。（2）结合患者高血压、糖尿病、心脏早搏、房颤等基础病情。沟通告知围手术期控制基础病情的重要性，由临床药师指导用药并根据监测情况调整用药。（3）术后根据患者个体情况，选择性使用镇痛药和预防感染药物，告知患者发生药物不良反应的症状表现和处理方法。（4）针对患者双能X线检查骨密度情况，结合骨代谢相关检查结果制定抗骨质疏松药物治疗方案，使患者理解这种“一对一”设计的临床用药方案对自己的重要性，最大获益可能和潜在的风险，使患者能够安心服药，规律服药。（5）人文关心和健康宣教，嘱高钙饮食，戒烟限酒，避免浓茶和咖啡。

1.5 观察指标

患者在入院时、出院时、术后1月，分别用Morisky用药依从性问卷(Eight-Item Morisky Medication Adherehce Scale，MMAS-8)[7-8]、疼 痛 视 觉 模 拟 评 分（Visual Analogue Scale，VAS）[9]、Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）[10-11]评价两组患者用药依从性、疼痛程度、腰背功能障碍三个方面的情况。MMAS-8量表评分为0～8分，依从性等级划分为高（8分）、中（6～7分）和低（0～6分）。VAS评分从0分至10分逐级表示疼痛轻重程度，0-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛。ODI量表共10个问题，每题6个选项，满分50分，计分方法是：实际得分/50(或最高可能得分)×100%，得分越高，说明功能障碍越严重。末次随访时，由患者根据围手术期临床治疗情况给予主观满意度评价，分为优、良、中、差四个等级。

1.6 统计学方法

采用 SPSS 19.0软件对研究数据进行统计学处理分析。计量资料以±s表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验及重复测量方差分析。有序计数资料用秩均值表示，组间比较采用非参数秩检验；无序计数资料以例数和百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05，为差异有统计学意义；P＜0.01，为差异有显著统计学意义。

2 结果

在入院时、出院时、术后1月三个时间节点，比较两组患者用药依从性（MMAS-8评分）、疼痛程度（VAS评分）、腰背功能障碍指数（ODI评分）（表1、表2、表3）。除此以外，还比较两组患者术后住院天数和出院继续服用非甾体消炎镇 痛 药（Nonsteroidal Anti-inflammatory and analgesicDrugs，NSAIDs）的天数，以及患者对围手术期治疗的主观满意度（表4、表5）。

2.1 两组患者用药依从性比较

表1 两组患者用药依从性MMAS-8评分（±s，分）

表1 两组患者用药依从性MMAS-8评分（±s，分）

组别 例数 入院时 出院时 术后1月对照组 30 5.38±1.12 7.49±0.57 6.00±0.87研究组 30 5.47±0.86 7.57±0.37 7.86±0.24 t 0.36 0.60 11.14 P 0.72 0.55 0.00

在入院时和出院时，两组用药依从性无统计学差异（P＞0.05）；术后1月，研究组用药依从性高于对照组，有显著统计学差异（P＜0.01）。

重复测量方差分析，Mauchly球形检验统计量W=0.84，P＜0.05，拒绝球形假设，用ε校正，选取Greenhouse-Geisser的计算结果。由组内效应方差分析得出，时间：F=195.38，P＜0.05，不同时间的用药依从性有统计学意义，时间×组间：F=47.59，P＜0.05，组间与时间的交互作用有统计学意义。由组间效应方差分析得出，F=22.44，P＜0.05，两组用药依从性组间差异有统计学意义。

2.2 两组患者疼痛程度比较

表2 两组患者疼痛程度VAS评分（四分位，分）

在各随访节点，两组VAS评分均无统计学差异（P＞0.05）。

2.3 两组患者腰背功能比较

表3 两组患者腰背功能障碍指数ODI评分（±s，分）

表3 两组患者腰背功能障碍指数ODI评分（±s，分）

组别 例数 入院时 出院时 术后1月对照组 30 90.27±5.72 25.00±6.53 9.53±6.55研究组 30 89.00±5.70 28.40±9.16 3.60±2.85 t 0.86 1.66 4.55 P 0.40 0.10 0.00

在入院时和出院时，两组腰背功能障碍指数无统计学差异（P＞0.05）；术后1月，研究组腰背功能显著优于对照组，有显著统计学差异（P＜0.01）。

重复测量方差分析，Mauchly球形检验统计量W=0.96，P＞0.05，不拒绝球形 假 设，不用ε校正，选 取Sphericity Assumed的计算结果。由组内效应方差分析得出，时间：F=4307.19，P＜0.05，不同时间的腰背功能障碍指数有统计学意义，时间×组间：F=12.49，P＜0.05，组间与时间的交互作用有统计学意义。由组间效应方差分析得出，F=1.04，P＞0.05，两组腰背功能障碍指数组间差异无统计学意义。

2.4 两组患者术后住院天数和出院后继续服药情况比较

表4 两组患者术后住院天数和出院后继续服药时间（天）

两组患者术后住院天数无统计学差异（P＞0.05），出院后继续服用NSAIDs的时间和继续服用抗骨质疏松药物的时间均有显著统计学差异（P＜0.05）。

2.5 两组患者对临床治疗的主观满意度比较

表5 两组患者药物治疗主观满意度比较[例(%)]

研究组患者围术期临床治疗主观满意度优良率明显高于对照组，有显著统计学差异（P＜0.01）。

3 讨论

3.1 临床药师主导围手术期药学服务提高了患者用药依从性

骨质疏松性椎体压缩骨折多见于老年人，药物治疗依从性不容乐观。陈浩波等[12]研究发现，骨痛、担心药物副作用、不清楚远期疗效、无人提醒服药、服药种类＞7种等因素对骨质疏松症患者用药依从性有明显影响。

临床药师对慢性疾病患者进行专业的合理用药指导和定期的用药随访是提高患者用药依从性的关键因素[13]。在美国，每条医嘱都需经过药师审核通过后方可执行，根据患者病情变化调整治疗用药方案，对患者进行用药教育，以保证临床用药的安全性、有效性和合理性[14]。国内由临床药师主导药学服务参与糖尿病、高血压、冠心病、慢性肾病等内科慢性疾病管理的文献报道越来越多[15]，多从参与患者药物治疗方案制定、用药宣教、医嘱审核、药学查房、合理用药培训、药物不良反应监测等方面着手开展工作，取得了令人满意的效果。临床药师深入临床工作，提出个体化用药方案，进行医嘱审核，规范用药合理性、经济性已成为必然的发展趋势[16]。

MMAS-8量表是当前全世界对药物使用依从性评价最为广泛采用的评价量表[7]。我们分析本研究过程中不同时间节点的MMAS-8评分，发现不同患者用药依从性相差极大，依从性相对较高的患者（MMAS-8评分6～8分）具有一定的聚集现象：65岁以下者、高中以上学历者、稳定职业从业人员、城市生活居民。由临床药师主导围手术期药学服务，向患者宣教持续抗骨质疏松药物使用的必要性，服用药物注意事项如药物的储存方法、药物相互作用和健康生活方式。研究组由临床药师主导围手术期药学服务，患者用药依从性明显增加，即使在术后1月复诊随访时，患者MMAS-8评分仍然能够保持在较高水平状态。对照组患者在住院期间由护士执行医嘱时间为患者发药，出院时MMAS-8评分较入院时高，但术后1月随访时，患者MMAS-8评分迅速下降至接近入院时水平。在术后1月随访时，研究组患者的用药依从性显著高于对照组患者（P＜0.01），说明临床药师的参与明显提高了患者用药依从性。

3.2 临床药师主导围手术期药学服务减少了镇痛药物的用量

胸腰椎骨质疏松性压缩骨折病人多为老年患者，本研究共计纳入患者60例，年龄52～90岁，平均年龄74.63，其中80岁以上者22人（36.67%）。老龄患者常常合并心脑血管疾病（高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗死）、胃肠道溃疡病，这些慢性疾病都是临床使用NSAIDs药物的高风险因素，甚至可能导致严重后果[17-18]。本研究60例患者合并以上慢性疾病者43人，占71.67%，两组患者均未发生药物不良反应，这一方面与研究者的药学关注度有关，另一方面可能与较少的样本量有关。

本研究中，两组患者入院时疼痛程度相当，组间无统计学差异（P＜0.05）。入院后根据患者个体化疼痛轻重程度，结合患者疾病史、过敏史，排除用药禁忌，选用不同的药学干预方案：轻微疼痛者不使用药物干预，仅予心里疏导配合穴位按摩、耳穴埋针；轻中度疼痛选择口服NSAIDs药物；中重度疼痛者选择或者在NSAIDs药物基础上加用阿片类药物。由临床药师主导用药的研究组患者执行疼痛分级管理用药，出院时两组患者组间对照无统计学差异（P＞0.05）。术后1月随访对比，两组患者VAS评分仍无统计学差异（P＞0.05）。但结合表4分析，研究组术后持续服用NSAIDs药物天数为（4.63±3.47）天，明显少于对照组（9.87±5.58）天，组间比较有统计学差异（P＜0.05），在同样的疼痛控制情况下，对照组患者术后使用了更多的NSAIDs药物，具有一定的潜在风险。

3.3 临床药师主导围手术期药学服务提升了患者术后腰背功能

本研究两组患者入院时均表现为重度腰背功能障碍，且组间比较无统计学差异（P＞0.05）。所有患者手术均获成功，由于手术解决了患者椎体骨折不稳定因素，出院时两组患者均获得了较高的ODI评分，组间比较无统计学差异（P＞0.05）。出院1月随访，研究组患者ODI评分较对照组低（P＜0.05），说明在这个观察时间节点，研究组患者在社会生活能力方面高于对照组。出院后规律的抗骨质疏松药物治疗，足量钙和活性维生素D的摄入，对神经传导、神经肌肉连接和激素分泌发挥积极的作用，不但能够增加骨密度，提升骨强度，还能通过增加肌肉张力来降低跌倒再骨折风险[19]。

3.4 临床药师主导围手术期药学服务提高了患者对临床治疗的满意度

由临床药师与外科医生合作，并由临床药师主导围手术期治疗用药的报道很少。本研究中，外科医生仅针对患者椎体压缩性骨折进行椎体成形手术治疗，围手术期的镇痛方案和骨质疏松用药管理则由临床药师负责。医务人员的专业性和技术水平是影响患者满意度的决定因素，医疗的安全性和人性化是影响患者满意度的主要指标[20]。专业细分是现代医疗发展成熟的标志，出于人们对专业和权威的信赖，临床药师为患者提供专业化、个体化的药学服务，体现了“病人利益优先”的医疗原则，不但增加了患者药物使用的依从性，同时还显著提高患者围手术期药物治疗的主观满意度。研究组患者主观满意度优良率（83.33%）明显高于对照组（40%），组间比较有显著的统计学差异（P＜0.01）。

本研究是临床药学服务在骨质疏松性椎体压缩骨折患者围手术期用药管理方面的早期实践，取得了满意的结果，有效提高了患者的用药依从性、腰背功能和满意度，随访时间相对较短是本研究的不足之处。随着长期研究的深入开展，我们还应当观察患者骨密度、骨代谢指标的变化情况，进一步建立和完善临床药学在骨质疏松椎体压缩骨折患者围手术期药学管理服务模式。