利用带血管蒂大粗隆骨瓣治疗中青年早期及中期缺血性股骨头坏死的疗效分析

商鹏，郝东升，任杰，王俊杰，贾俊青*

（1.山西白求恩医院，山西 太原；2.长治医学院，山西 长治）

0 引言

近年来，中青年患者股骨头坏死的发病率逐年上升。造成中青年患者股骨头坏死的病因主要为嗜酒、骨折、滥用糖皮质激素等[1-3]。尽管全髋关节置换术（total hip replacement，THR）可用于治疗髋关节退行性疾病，但对于这些中青年患者来说，施行THR将面临着多次翻修及高风险的并发症[4]。因此，绝大多数临床医生采用保髋手术治疗中青年早中期股骨头坏死患者。本文报告我院2018年12月至2019年5月获得完整随访的应用带血管蒂大粗隆骨瓣治疗中青年早期及中期缺血性股骨头坏死27例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取山西白求恩医院2018年12月至2019年5月收治的中青年早期及中期缺血性股骨头坏死患者，均为非创伤性因素所致，其中酒精性股骨头坏死10例，激素性股骨头坏死14例，高脂血症性股骨头坏死3例。男性患者24例，女性患者3例，年龄（27-57）岁，平均（39.89±3.19）岁，BMI（19.65-29.19）kg/m2，平 均（23.43±1.04）kg/m2，左 侧16例，右 侧11例，均为股骨头坏死国际骨微循环学会分期（Association Research Circulation Osseous，ARCO）Ⅱ期。

1.2 手术方法

所有纳入患者均采用持续硬膜外麻醉，患者仰卧位，患侧髋部垫高30°，切口选择髋前外侧切口，倒“L”形切口，切开皮肤、浅筋膜约10厘米，高频电刀止血，纵行切开阔筋膜，于臀中肌肌门处探查分离找到旋股外侧动脉升支，带部分肌肉瓣保护，沿血管分离并切取大粗隆骨瓣1.5厘米×2.5厘米×1.5厘米。切取部分大转子松质骨备用。十字切开髋关节囊并切除部分关节囊前壁，于股骨头颈交界处用骨刀开窗2厘米×2厘米，高速电钻清除股骨头内坏死的骨质及肉芽组织，直至软骨下。切取大粗隆松质骨颗粒，股骨头内植入松质骨，打压，带血管蒂肌蒂大转子骨瓣，骨铳夯实。大粗隆取骨处形成骨缺损，用人工骨填充。合上端的关节囊，逐层缝合关闭切口。伤口内置引流管1根。

1.3 术后处理

术后记录每24小时内引流管引流量，当引流量小于50毫升时拔出引流管。术后2周拆除切口缝线。术后患肢采取轻度屈髋外展位，皮牵引4周；术后应用抗生素1-2天，常规应用罂粟碱肌肉注射、低分子右旋糖酐及肝素钙抗凝治疗7天，预防下肢深静脉血栓形成。术后口服银杏叶胶囊3个月，改善局部血液循环，口服阿仑膦酸钠片半年，提升骨密度。嘱患者行患肢肌肉等长收缩锻炼，同时积极预防卧床并发症，术后6 周逐渐扶拐行患肢不负重功能锻炼。术后3个月患肢逐渐进行负重锻炼，半年左右进行完全负重锻炼。

1.4 观察指标

通过对比患者术前及术后1年的Harris髋关节评分（Harris Hip Score，HHS）评估患者髋关节功能情况。

1.5 统计学分析

利用SPSS 17.0软件对患者术前及术后HHS评分进行统计学分析，使用（平均数±标准差），利用t检验方法评估术前及术后1年HHS评分有无显著差异，当P＜0.05时，视为有统计学意义。

2 结果

27例手术患者术后均无褥疮、泌尿系统感染、坠积性肺炎、下肢静脉血栓等严重并发症。3名患者术后切口发生了脂肪液化，经严格换药治疗后完全愈合。27例患者平均手术时间（188.89±10.50）分钟，术后引流管内引流量平均为（334.81±29.92）毫升。对比27例患者术前及术后1年的HHS值，术后1年患者的平均HHS值显著高于术前，如表1所示。其中1例患者术前及术后1年复查X线如图1、2所示。

表1 患者手术前后HHS值（平均数±标准差）

3 讨论

图1 1例患者术前X线检查（双侧股骨头坏死）

图2 1例患者术后1年复查X线（右侧为大粗隆骨瓣移植，左侧为髂骨骨瓣移植）

中青年患者的股骨头坏死给骨科医生选择治疗方案带来了巨大的挑战。保髋手术的目的是通过修复和重建血液供应，增强股骨头的支撑力，促进坏死骨的修复和重建，最大限度地保护和改善髋关节功能。保髋手术入路有多种，如截骨术[5]、髓芯减压术[6,7]、腓骨支撑术[8,9]等，但上述各入路的确切临床疗效仍存在争议。Yasunaga等人对接受旋转截骨术治疗股骨头坏死的股骨头进行了组织学分析研究[10]，结果显示坏死区无成骨修复，其余负重区则有不同程度的骨质塌陷。尽管有多篇文献报道了髓芯减压术治疗早期(主要是ARCOⅠ和Ⅱ期)对股骨头坏死的确切疗效[11,12]，然而，对股骨头的有限元分析显示，如果单独使用该髓芯减压术，会对影响到股骨头的结构完整性[13]，因此，研究人员建议建议利用髓芯减压术联合腓骨移植，以取得更好的效果[12]。另有一项meta分析的结果显示，在进行髓芯减压术的同时，应对SteinbergI、II和III期的股骨头坏死患者进行进一步手术[14]。因此，这些手术都存在着一定的局限性，影响了患者术后的康复活动情况。

相较于上述手术，研究表明，本研究采用的带血管蒂大粗隆骨瓣对股骨头坏死的疗效较为确切[15,16]。该手术选取以旋骨外动脉升支的臀中肌支为蒂的大转子骨瓣，因其解剖位置恒定，便于解剖暴露，手术创伤小。而我们使用的入路切口充分暴露了髋关节前方，确保了股骨颈基底部的血管不受损伤，同时还可以移除局部纤维组织的干扰，精确复位骨质，进行带血管蒂大粗隆骨瓣移植，并可直接补充内固定。此外，与带血管蒂腓骨移植相比，带血管蒂大粗隆骨瓣移植在技术上更为简单，因为它避免了微血管吻合的需要。我们的影像学结果表明，患者在接受了带血管蒂大粗隆骨瓣移植后患侧股骨头恢复情况良好。我们的研究结果表明，患有股骨头ARCOII期坏死的中青年患者接受带血管蒂大粗隆骨瓣治疗后，HHS值显著升高，提示该手术方法效果满意。但该手术方式对髋关节活动度的改善情况不佳，其原因有可能有如下几点：（1）患者的心理因素影响；（2）术后恢复锻炼条件影响；（3）手术本身的局限性。未来应当密切注意该术式对患者术后髋关节活动度的影响，并继续随访患者，获得长期的随访资料，更新数据。此外，我们团队还实施了带血管蒂髂骨瓣移植术治疗中青年的股骨头坏死，未来应当进一步比较两种手术方式的效果。

综上所述，带血管蒂大粗隆骨瓣对中青年早期及中期缺血性股骨头坏死患者疗效显著，效果满意，是一种合适的保髋手术方法。