王孝莹教授治疗绝经综合征经验介绍

赵铭宇 吕波

[摘要] 本文通过整理王孝莹教授有关著作、书稿、临床医案及临床教学讲稿，总结王孝莹教授治疗绝经综合征学术思想。王孝莹教授认为肝肾亏损是本病的发病基础，阴阳失调是本病的发病关键;同时认为烘热汗出是本病的首发症状，又是主症，绝经综合征应属妇人血劳范畴。因此治疗以滋补肝肾、调和阴阳、养血安神为主，采用辨病与辨证相结合的方式。王孝莹教授运用由古方油煎散为基础方化裁的自拟五加丹方，加减治疗绝经综合征。

[关键词] 王孝莹;绝经综合征;五加丹;名医经验

[中图分类号] R271          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）07（b）-0115-04

[Abstract] This paper summarizes professor Wang Xiaoying′s academic thoughts on the treatment of menopausal syndrome by sorting out professor Wang Xiaoying′s relevant works， manuscripts， clinical medical cases and clinical teaching notes. Professor Wang Xiaoying thinks that the deficiency of liver and kidney is the basis of the disease， and the imbalance of Yin-Yang is the key to the disease; she also thinks that the hot sweating is not only the first symptom of the disease， but also the main symptom， and that menopausal syndrome should belong to the category of women′s Xue-Lao. Therefore， the treatment mainly includes nourishing liver and kidney， harmonizing Yin-Yang， nourishing blood and calming nerves， and combining disease differentiation with syndrome differentiation. Professor Wang Xiaoying is good at using Wujiadan prescription based on the ancient decoction of  Youjiansan to treat the menopause syndrome.

[Key words] Wang Xiaoying; Menopausal syndrome; Wujiadan; Experience of famous doctors

王孝瑩（1947-2017），女，原系黑龙江省中医药科学院（黑龙江省中医医院）主任医师、教授、硕士生导师，第二批黑龙江省名中医。曾任黑龙江省中医药学会妇科专业委员会副主任委员及省中西医结合学会妇科专业委员会副主任委员等。从医、教、研50余年，参编、主编《中医临床大全·妇科分卷》《女性内生殖器疾病》《乳腺疾病》《老年中医养生》《王德光学术经验集》等著作。发表论文、译文30余篇。

名老中医经验是中医药学宝库中的璀璨明珠，对名老中医经验的传承和发扬，是提高我国卫生健康保障水平和发展中医药学术的重要支撑。王孝莹教授是著名中医妇科专家，多年来一直从事中医妇科的临床、科研和教学工作，有很多妇科患者求治于王孝莹教授，积累了丰富的临床经验。为更好地继承王孝莹教授治疗绝经综合征的学术思想，通过整理王孝莹教授的著作、书稿、医案、讲稿等，总结王孝莹教授治疗绝经综合征的用药经验，介绍如下：

1 肝肾亏损是经断前后诸证的发病基础

女子进入绝经期，肾气由盛渐衰，天癸由少渐至衰竭，冲任二脉气血也随之衰少，在此生理转折时期，肾中阴阳皆虚，若平素气血阴阳充盛，未遭受明显外界刺激，机体可自行调整至新的阴阳平衡状态;如若素体不足或平素气血阴阳已有失偏颇，此时再遭受外界环境的影响，如家庭、社会等环境改变或遭受较长时间、较大的精神情志刺激，精血极度耗竭，则机体很难达到新的阴阳平衡状态，则阴血亏虚，阴不制阳。肝为藏血之脏，女性易数伤于血，常处于阴血相对不足状态，至绝经前后，肾精渐衰，无精化血，阴血不足状态更趋显著，肝之疏泄之功更显失常，出现肝肾亏损系列症状，诸如烘热汗出、烦躁易怒、精神倦怠、头晕目眩、耳鸣心悸、失眠健忘、腰背酸痛、手足心热以及月经紊乱等。综观经断前后诸证的常见症状，王孝莹教授认为烘热汗出是此时期妇女的特有表现，只有烘热汗出可作为该病主症。《景岳全书》云：“肾为精血之海，五脏之本，故肾水亏则肝失所滋而血燥生。”《傅青主女科》也载：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子。”肾为先天之本，元阴元阳之根，经断前后，精血亏少，阴血不足，阴阳失调，阴不敛阳，阳气上浮，症见烘热汗出。阳气外泄之后，阴阳得以暂时平衡，机体调节阴阳平衡的能力决定烘热汗出发作的频率。

2 阴阳失调是经断前后诸证的发病关键

对经断前后诸症阴阳失调临床各家观点不同，有医家认为营属阴，卫属阳，此时女性肾气不足，影响营卫化生和输布，使阴阳失去平衡，从而阳不守外，阴不守内，则出现阴阳失调、营卫不和的证候。在治疗时多选用桂枝、白芍调和营卫[2]。王孝莹教授认为，肾气亏虚，肾精衰少所导致肾中阴阳失调是该病的发病关键。女性在绝经前后肾气衰退、天癸衰竭、冲任二脉亏损、精血不足，此时机体的阴阳平衡调节能力减退，肾阴阳失调以影响心肝二脏为主，最易导致心肝二脏功能失常。天癸属于阴精，天癸渐衰，肾阴亦更加亏虚;肝郁气滞，气滞则血瘀，瘀阻冲任胞宫，可致月经紊乱;心为君火，肾主元阴，肾阴不足，天癸渐竭，肾水不足，不能上济于心，心火独亢，而出现心肾不交之证;肾为水火之宅，阴损及阳则致阳虚，症见面色晦暗、大便溏薄等，或经行量多，或带下清稀，或腰膝酸软疼痛。病程日久，阴阳互损，阳不能与阴和，则阴寒独行，为寒证，为腹中痛;阴不能与阳和则阳以其热独行，为手足烦热，咽干口燥。也可出现肾阴阳俱虚，寒热错杂并见，忽而畏寒，忽而烘热汗出，头晕耳鸣、腰酸乏力，舌苔薄白，脉沉细等为肾阴阳俱虚的表现。

3 基本治疗原则及方药

3.1 治疗原则

历代医家认为“经水出诸肾”“肾主生殖”“肾为先天之本”，此时期肾气不足，又“五脏相移，穷必及肾”，即该病以肾虚为发病之本[3-5]。故肾虚每易波及其他脏腑，而其他脏腑病变，久则必然累及于肾，故本病之本在肾，常累及心、肝等多脏。乙癸同源，肾阴亏虚，水不涵木，肝失所养。王孝莹教授认为本病最主要的病机为“肝肾不足，阴阳失调”。对于本病治疗，王孝莹教授提出阴阳不和，非同阴阳之偏盛，故不能以寒折热或以热除寒，当以调理阴阳为关键。故用调理阴阳配合滋补肝肾、并且兼以养血安神。

3.2 常用方药

在治疗上，王孝莹教授常用自拟五加丹方。五加丹方由油煎散加味而成。基础方油煎散出自宋代《太平惠民和剂局方》：“治妇人血风劳，形容憔悴，肢节困倦，喘满虚烦，吸吸少气，发热汗多，口干舌涩，不思饮食。”该方主治妇人血风劳、气短困倦、烘热汗出、食欲不佳、困倦乏力等症状。该方由五加皮、牡丹皮、赤芍药、当归组成。其后如《世医得效方》《本草纲目》等都载有“常服此药，能肥妇人，其效妙甚”。妇人血劳，乃因一生经、孕、产、乳数伤于血，血脉劳伤，阴血亏损所致。血劳的症候、病因、病机与绝经综合征有许多相似之处，故认为绝经综合征当属妇人血劳范畴[6]。王孝莹教授在油煎散原方的基础上加入滋补肝肾、养血安神之品，拟方五加丹（刺五加50 g、丹参30 g、丹皮15 g、赤芍15 g、熟地黄25 g、枸杞子20 g、当归15 g、生龙骨60 g、生牡蛎60 g、地骨皮15 g、炒酸枣仁30 g）。功效：调和阴阳，滋补肝肾之效。方中刺五加益气健脾，补肾安神，为君药。枸杞子滋补肝肾、益精明目，平补肾精肝血;熟地黄归肝、肾经，补血养阴，填精益髓;酸枣仁滋养心、肝之阴血，三药共为臣药。丹参、牡丹皮、地骨皮、生龙骨、生牡蛎共为佐药。当归为使药，补血调经。加减法：若兼阴虚火旺致心胸烦闷，口咽干燥，可加知母、黄柏、莲子心等用以降火清心;若兼见抑郁，喜悲伤欲哭者，加甘草、浮小麦、大枣等。

4 典型病例

李某，女，48岁，2013年9月27日就诊于黑龙江省中医医院门诊。患者烘热汗出伴抑郁焦虑5个月。患者自述5个月前开始出现烘热汗出，3～5次/d，既往月经正常，近1年3～5个月一行，量少。并伴有严重失眠，神疲乏力，经常紧张不安，时有心悸，并伴有心烦，有恐惧感。曾就诊于专科医院，口服百忧解，服药后因恶心、胃痛、头痛而停藥。现症：烘热汗出达到半日3～5次，月经停闭4个月，抑郁寡欢，心绪不宁，失眠，每夜3～4 h睡眠，手足心热，夜间尤为明显，腰酸膝软，时常心悸，舌红少苔，脉沉细。中医诊断：经断前后诸证伴发郁病（肝肾阴虚型）。治以调和阴阳，滋养肝肾，养心安神。方药：刺五加50 g、丹参20 g、丹皮15 g、赤芍15 g、熟地黄25 g、枸杞子20 g、当归15 g、生龙骨30 g（先煎）、生牡蛎30 g（先煎）、地骨皮15 g、白薇10 g、炒酸枣仁30 g、黄柏10 g、知母10 g、莲子心15 g、珍珠母20 g（先煎）、百合20 g。14剂，1剂/d，水煎早晚分服。

二诊，2013年10月11日。现症：烘热汗出3～4次/d，失眠明显好转，每夜睡眠达5 h以上，抑郁寡欢明显改善，易于焦虑不安，手足心热缓解，夜间热减，腰酸膝软缓解，偶有心悸，舌淡红，苔薄，脉沉细。方药：上方减白薇，地骨皮加量至20 g，加茯神15 g。调治1个月余后停药。

按语：患者就诊时面容憔悴、面色无华，据家属诉已不如年轻时喜好打扮，且经常闷闷不乐，十分痛苦，经西医诊断为抑郁症，属中医学古籍中“郁病”“脏躁”等范畴。综合该例患者证候特征，诊断为经断前后诸症伴发郁病。妇人经断前后，肾气虚衰，肾中阴精物质亏耗，肾阴亏损，心神失养，则心阴不足;肾阳不足，不能上达以鼓舞心阳，可致心阳不振。阴血不足、肝失所养为该患者郁证的基本病机。但经断前后，因肾虚而引起心、肝、脾、肺功能失调，认为“郁病”为“标”，“经断前后诸症”为“本”。因此，王孝莹教授考虑到患者特殊生理时期，治疗时以“经断前后诸症”为基础，临证时发现，患者常因热而烦燥，难入眠。拟方用五加丹方加白薇，以白薇之咸寒，同时入肝、肾二经，长于清解，能透邪外达，配丹参、丹皮、赤芍，轻清凉血。又能清泄，与地骨皮、生地黄、枸杞子同用养阴而不滋腻。配知母、黄柏、莲子心，降火清心;珍珠母镇心安神除烦;悲忧伤肺，配百合养肺肾之阴，取金水相生之意。全方轻清凉血，又轻清安神，使心不为热扰而烦自解，身不为热动而躁自除。二诊时烘热及手足心热明显减轻，故减去咸寒之白薇，加大甘寒之地骨皮用量，并加入茯神宁心安神。故患者有神情气爽之感。

5 应用体会

绝经综合征现代医学称为“围绝经期综合征”“更年期综合征”，至2013年第8版妇产科学教材将本病更名为“绝经综合征”[7]。据统计，我国目前围绝经妇女有1.3亿，90%以上的妇女会出现与绝经相关的症状[8]。本病早期可表现出一系列诸如月经紊乱、血管舒缩症状及自主神经功能失调如潮热[9]、出汗、失眠、烦燥等。远期可并发骨质疏松、阿尔茨海默病、心血管病变、泌尿生殖道症状等。绝经虽然是一个生理过程，但其引起的临床症状往往较严重[10]。因此，早期防治对妇女身心健康具有重大意义[11]。药物治疗有激素替代，镇静、调节自主神经功能的药物应用[12]。虽然血管舒缩症状、生殖泌尿道萎缩以及预防骨质疏松症是激素替代治疗的最佳适应证[13]，但是对于一些激素水平正常者，中医药疗法更有特色[10]。中医学认为女性断经前后，机体日渐衰老，肾精、肝血日益不足，无以濡养脏腑，阴阳失衡，脏腑功能失调而见诸症[14]。主要证候为肾阴虚证、肝肾阴虚证、肝气郁结证、肾阴阳两虚证、脾肾阳虚证、心肾不交证、心脾两虚证[15-16]，其中以肝肾阴虚型最为多见[17]。中医治疗分为药物治疗与非药物治疗[11，18]。非药物疗法有推拿、针刺、针刺结合耳穴贴压、穴位埋线[19]及情志疗法等。对于重症绝经综合征患者，治疗同时需对其进行运动、膳食、心理、生活等全方面指导，提高患者生活质量[20]。通过以上案例，不难看出，阴阳亏虚，难以达到平衡状态，以致时有阳气上越，可见烘热汗出，并且此时烘热汗出已经成为主要症状，应首当调和阴阳。如果一味甘温养血，祛风止痛，则阴阳难以达到平衡，不仅烘热难消，更易加重。故王孝莹教授治疗绝经综合征，以调和阴阳，滋补肝肾为治疗原则，并以刺五加为君药，认为刺五加为调和阴阳之首选，《雷公炮炙论》谓其“阳人使阴，阴人使阳”，具有“补中益精，坚筋骨、强志意”之功效。组方五加丹方可助机体将阴阳尽快调节到新的平衡状态，使病情较快缓解。对于偏于肾阳虚者，可适当加入补肾温阳药味，但要慎重，阳虚之象一旦缓解，就要及时减药。此外，对于甘温药物，本方中很少加减运用，以防重伤津液，耗伤肾阴。最后，该方并非局限于绝经综合征妇女使用，女性患者久伤气血，只要出现烘热汗出为主症者，均可应用该方，常可获取良效。

[参考文献]

[1]  刘敏如.中医妇科学[M].北京：人民卫生出版社，2007：223-224.

[2]  陈光盛.竹林寺女科治疗绝经综合征特色[J].中华中医药杂志，2016，31（8）：3098-3100.

[3]  朱玲，郜洁，罗颂平，等.岭南罗氏妇科治疗绝经综合征经验[J].时珍国医国药，2016，27（2）：475-476.

[4]  蒋小利，陆启滨.陆启滨诊治绝经综合征[J].长春中医药大学学报，2019，35（3）：444-447.

[5]  高嘉，张滢丹，宋珂，等.刘宏奇论治绝经综合征潮热汗出经验[J].中医药临床杂志，2018，30（11）：2021-2023.

[6]  徐伟.试论绝经综合征属妇人血劳范畴[J].黑龙江中医药，2016，45（5）：6-7.

[7]  谢幸，孔北华，段涛.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2018：353-356.

[8]  乔林，熊英，徐克惠.中国绝经管理和绝经激素治疗指南（2018）[J].实用妇产科杂志，2019，35（3）：184-187.

[9]  邓成艳，汤德民，郁琦，等.子宫切除术与卵巢功能[J].中国医学科学院学报，2002，24（6）：640-642.

[10]  张崴，宋殿荣，陈然然，等.中老年女性对绝经综合征治疗和保健需求的调查[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2019，38（4）：283-286.

[11]  毛海燕，习振文，陈国廉.绝经综合征治疗现状述评[J].中医临床研究，2018，10（8）：104-106.

[12]  范海霞.围绝经期综合征的中西医研究进展[J].中医研究，2018，31（9）：77-80.