睾丸穿刺取不到精子患者病例特点分析

刘作强 王惠池 吴日然 方小武 陈 捷

广东省中山市博爱医院生殖中心 528403

睾丸穿刺取精手术是生殖男科最常见的手术，为无数的无精子症患者解决了生育的难题。但临床也常见睾丸穿刺取不到精子的患者，往往临床各项无创的检查指标尚可，但就是睾丸穿刺取不到精子，给患者及医生带来不小的困扰。本文回顾性分析了过去两年在本中心行睾丸穿刺取不到精子的患者病例资料，试图对此类患者的临床特点加以总结分析，旨在指导临床的诊疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017—2018年在本院生殖中心行睾丸穿刺的无精子症患者病例资料，共172例。其中获取到精子146例(阳性组)，未取到精子26例(阴性组)。病例排除标准：(1)染色体异常；(2)Y染色体微缺失；(3)双侧睾丸体积≤8ml；(4)FSH高于正常值上限2倍(38.6 mIU/ml)以上。

1.2 观察指标 统计分析两组患者年龄、不育年限、睾丸体积、性激素五项(FSH、LH、PRL、T、E2)，有无精索静脉曲张、附睾炎病史、双侧输精管发育不良情况。

1.3 检测方法

1.3.1 睾丸体积测量：在室温下，患者放松站立，用Prader椭圆形睾丸测量模具标准和方法测量双侧睾丸体积。

1.3.2 性激素检测：早晨空腹采集静脉血，采用化学发光仪免疫法检测外周血血清性激素五项：人类卵泡刺激素(FSH)、人类黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)、睾酮(T)、雌二醇(E2)。本院性激素五项参考值：FSH 1.27～19.3mIU/ml；LH 1.24～8.62mIU/ml；PRL 2.6～13.1ng/ml；T 1.75～7.81ng/ml；E220～47pg/ml。

2 结果

2.1 两组年龄、不育年限、睾丸体积及性激素5项比较 阴性组的睾丸体积小于阳性组，差异有统计学意义(P<0.05)；阴性组的FSH、LH高于阳性组，但差异有统计学意义(P<0.05)；阴性组的年龄、不育年限、T、E2小于阳性组，差异无统计学意义(P>0.05)；阴性组的PRL高于阳性组，但差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组年龄、不育年限、睾丸体积及性激素5项比较

2.2 两组精索静脉曲张、附睾炎病史及双侧输精管发育不良比较 阴性组精索静脉曲张患者比例高于阳性组；阴性组中无附睾炎病史患者，阳性组有5例；阴性组中无双侧输精管发育不良患者，阳性组有30例。见表2。

表2 两组精索静脉曲张、附睾炎病史及双侧输精管发育不良比较[n(%)]

3 讨论

无精子症是指射出的精液经离心沉淀后显微镜下观察，连续3次均未发现精子。在普通人群中大约占1%，在不育症人群中大约占15%[1]。无精子症分为梗阻性无精子症(OA)和非梗阻性无精子症(NOA)，可根据睾丸大小、精液量、pH值、精浆生化指标、性激素、遗传学检查等初步判断。一般来说，睾丸体积>12ml并且FSH低于10mIU/ml的患者，大多数可以通过睾丸穿刺术从睾丸组织获取精子，进而结合ICSI治疗生育自己的后代。但也有少数无精子症患者，术前进行的无精子症相关检查未发现明显异常，但就是睾丸穿刺取不到精子，给患者及医生带来不小的困扰。

本文研究结果显示，取不到精子的阴性组与取到精子的阳性组比较，阴性组患者平均年龄为(30.85±5.54)岁，阳性组年龄为(32.78±5.91)岁，阴性组较阳性组小，但差异无统计学意义。原因可能是，阴性组患者多为原发不育症，既往从未有孕育史，婚后同居未避孕1年或数月未孕就来医院就诊，就诊相对及时；阳性组部分患者为继发性不育症，既往可能有过生育史，因附睾炎等各种原因造成输精管道阻塞引起的无精子症，此类患者就诊年龄偏大，所以阳性组患者平均年龄较阴性组大。

本文研究结果显示，阴性组平均不育年限为(3.69±3.75)年，阳性组为(4.45±3.54)年，阴性组不育年限较阳性组短，但差异无统计学意义。可能的原因同上。

睾丸体积大小是评价睾丸生精功能的重要指标。睾丸体积大部分是由曲细精管组成，曲细精管管腔内有很多细胞，其中的支持细胞起到为精子提供营养和调控的作用，精原细胞经过分裂成为初级精母细胞、次级精母细胞、精子细胞，最后发育成有头、体、尾的成熟精子。邓志华等[2]报道，睾丸体积大小有助于判断睾丸生精功能状态，睾丸体积越小，取精成功率越低。本组病例阴性组左右睾丸体积均小于阳性组，差异有统计学意义(P<0.05)。临床上，对于睾丸体积<12ml尤其是<10ml的患者，需要注意睾丸穿刺取不到精子的可能较大。

精子的产生受到下丘脑—垂体—睾丸组成的生殖内分泌轴的调控。下丘脑分泌促性腺素释放激素(GnRH)作用于垂体，垂体产生FSH、LH作用于性腺。睾丸产生的T和E2调节精子生成的同时也会对下丘脑和垂体产生负反馈作用。血清FSH水平升高提示生精上皮受损，生精功能障碍[3]。Madani等[4]认为，FSH联合睾丸体积大小能预测无精子症患者睾丸内有无精子。本研究结果显示，阴性组的FSH和LH高于阳性组，差异有统计学意义，证实FSH和LH偏高的患者进行睾丸穿刺取不到精子的可能性较大。

然而，无论是睾丸体积还是FSH，反映的都是睾丸整体生精功能的高低，并不能提示睾丸内是否存在局灶性的生精组织，也不能用于鉴别晚期生精停滞，对于睾丸体积小或者FSH高的患者进行显微镜下睾丸切开取精术时，仍有相当一部分可以取到精子[5]。

刘永杰等[6]的研究结果认为，睾丸体积正常的无精子症患者，外周血T和E2对LH和FSH有显著的反馈调节作用，伴随着FSH和LH的增高，睾丸组织内的T和E2浓度明显升高，而外周血T变化不明显，E2明显降低。本组病例中，阴性组的FSH和LH高于阳性组，而T和E2低于阳性组，与其研究结果相似。可能提示，T和E2较低的患者取不到精子的可能性较高。

PRL是由垂体前叶分泌的，间质细胞上有PRL特异受体，PRL能增强LH促进合成睾酮。高水平PRL可使下丘脑—垂体—睾丸性腺轴的功能下降，还可使下丘脑释放的GnRH的脉冲信号减弱，因而造成睾酮水平下降，男性功能减退、乳房增生及不育[7]。本研究中，阴性组PRL略高于阳性组，与其报道相似。可能提示，PRL较高的患者取不到精子的可能性较高。

本组病例中，阴性组患者精索静脉曲张的比例为15.38%，高于阳性组的8.22%，提示合并精索静脉曲张的无精子症患者行睾丸穿刺手术取不到精子的概率较高。阴性组病例中无附睾炎病史、双侧输精管发育不良患者，原因是此两类患者的睾丸生精功能大多是正常的，睾丸穿刺大多可以获得成熟的精子。

综上所述，对于无精子症患者，若其睾丸体积较小，FSH、LH较高，无附睾炎病史，无双侧输精管发育不良，则睾丸穿刺取不到精子的可能性较大。