腹腔镜与开放手术治疗小儿先天性胆总管囊肿的临床疗效和安全性分析

刘 震 戴育坚 胡伟泽

福建省泉州市第一医院 362000

先天性胆总管囊肿(Congenital choledochal cyst，CCC)作为先天性胆道畸形，多由于胰胆管合流异常所致，以胆总管扩张为主要表现，好发于婴幼儿及青少年群体[1]。目前囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术为CCC治疗中常用术式，既往多以开放手术为主，但开放手术损伤大、术后恢复缓慢，不利于患儿恢复[2]。近年来腹腔镜手术在CCC治疗中逐渐开展，改变了传统开放方式，具有损伤小、术后恢复快速等优点，利于避免腹壁神经、肌肉切割损伤[3]。鉴于此，本文将分析小儿CCC接受腹腔镜、开放手术治疗临床疗效和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年6月—2019年5月我院治疗的76例CCC患儿，依据手术方法的不同将其分为两组:将接受腹腔镜手术治疗的41例患儿作为观察组，将接受开放手术治疗的35例患儿作为对照组。观察组：男16例，女25例；年龄5个月～12岁，平均年龄(5.62±1.08)岁；囊肿直径15～65mm，平均囊肿直径(41.28±10.54)mm。对照组：男10例，女25例；年龄7个月～12岁，平均年龄(5.58±1.11)岁；囊肿直径17～66mm，平均囊肿直径(41.32±10.50)mm。两组基本资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：①临床资料较为完善；②CCC经影像学检查确诊；③既往未接受过手术治疗；④未见严重胰管、肝内胆管畸形。(2)排除标准：①存在反复慢性胆管周围炎症；②肝内胆管狭窄；③严重囊肿穿孔、感染者；④严重营养不良者；⑤患有先天性心脏病者。

1.3 方法 术前完善各项检查，并实施核磁共振胆管造影成像术对囊肿类型进行明确，并观察是否存在肝内病变，术前常规禁食、禁饮。对照组接受开放手术治疗，麻醉满意后，患儿取仰卧位，垫高腰部，取长度50～60mm切口于右侧肋弓下，将皮肤、皮下组织等切开，将肝门暴露，解剖、游离胆囊，将囊肿切开(自囊肿前壁)，吸净囊内胆汁，囊腔内层显露后，观察胆总管、胆道，待对胆总管等通向十二指肠位置确定后，切除胆总管囊壁扩张段、右侧壁、前壁及游离的胆囊管、胆囊，将其余囊肿内壁切除，胆总管入十二指肠端关闭、止血，并行肝十二指肠韧带剥离面折叠缝合处理，探查空肠并将其中断(距屈氏韧带300mm部位)，远端空肠关闭后将其穿过横结肠系膜肝曲，完成其与胆总管残端的端侧吻合，将远、近端空肠(距断端300mm)实施端侧吻合并加强吻合口，瓣防反流做于胆汁空肠袢前壁、近端空肠吻合口上，随后将系膜裂孔关闭，冲洗、止血，引流管置入腹腔，关闭切口。观察组接受腹腔镜手术治疗，麻醉满意后，患儿取仰卧位，垫高腰部，分别将5mm Trocar经脐部、下腹部、左下腹置入，将内窥镜置入，同开腹手术剥离胆囊，拟行中断空肠经脐部拖出，其他步骤同开放手术。

1.4 评价指标 (1)术中指标：手术时间、出血量。(2)术后恢复指标：进食时间、排便时间、排气时间、住院时间、腹腔引流时间。(3)并发症：统计住院期间肠梗阻、出血、吻合口瘘等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组术中指标及术后恢复指标比较 观察组术中出血量少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组进食、排便、排气及住院时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组腹腔引流时间对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组术中指标及术后恢复指标对比

2.2 并发症 两组并发症发生率对比，差异无统计学意义(χ2=0.374，P=0.324>0.05)。见表2。

表2 两组并发症对比[n(%)]

3 讨论

小儿CCC属于常见先天性胆管病变，患儿多以三联征为主要表现，即腹部包块、腹痛及黄疸，而将囊肿彻底切除，纠正合流异常，并实施肝管空肠Roux-en-Y吻合为CCC治疗的重点所在[4]。CCC治疗中主要以胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-Y吻合术为主，既往开放手术创伤大，且术中深部操作较多，易导致囊肿剥离时出血量较多，且术中需将肠管暴露，术后并发症多，将延长患儿住院时间[5]。

随着微创外科快速发展，腹腔镜胆总管囊肿手术于2002年在国内首次报道，近年来越来越多的医院及外科医生接受并采用该术式，认为腹腔镜手术效果与开放手术相同，且术后恢复快速，安全性、有效性较高。腹腔镜手术具有放大效果，可将组织放大4～8倍，视野直观、清晰，可对囊肿周围情况、囊壁上附着血管纤维束进行清晰观察，对囊肿及周围组织、门静脉、肝动脉解剖结构进行了解，降低囊壁游离时出血量，达到精准切除囊肿的效果，防止损伤门静脉、肝动脉[6]。同时腹腔镜手术干扰肠道内环境较小，利于术后肠蠕动快速恢复，促进患儿及早进食，利于患儿早期恢复，符合快速康复理念[7]。本文结果得出，观察组术中出血量少于对照组，进食时间、排便时间、排气时间、住院时间短于对照组，提示腹腔镜手术损伤轻微，将减少术中出血量，缩短胃肠道功能恢复、住院时间。同时两组手术时间、腹腔引流时间、并发症发生率对比无显著差异，分析原因可能为较开放手术，腹腔镜手术操作复杂，将延长手术耗时，但相信随着腹腔镜手术的推广、术者手术经验积累，将促使手术时间逐渐缩短，同时与开放手术相比，腹腔镜手术仅改变手术路径，并未改变手术整体模式，故对腹腔引流时间无影响。吻合口瘘为CCC术后常见并发症，多见于肝总管与空肠吻合处，其发生与吻合技术或过多剥离肝总管壁导致张力高、血供障碍有关，随着术者操作技术的熟练，将逐渐减少吻合口瘘发生率。经研究发现，术前患儿胆道炎症反复发作，且存在肝脏功能损伤，易出现维生素K吸收不良或凝血因子缺乏现象，导致术中创面渗血较多、增加止血难度，故术前对凝血指标及肝功能进行改善，并利用腔镜放大效果，利于减少术中出血量，但若术中出血量较多，需立即中转开腹[8]。同时若患者存在胰管内结石、肝内胆管狭窄严重、囊肿穿孔、反复囊肿内感染，将加重囊肿壁与周围组织的粘连程度，囊肿壁游离难度大，需结合术者操作技术及患者病情慎重考虑，进而对腹腔镜技术实施与否进行判定。

综上所述，CCC患儿接受腹腔镜手术治疗术中出血量少、胃肠功能恢复快，住院时间短，且未增加并发症发生率。