直肠癌术中肠系膜下动脉高位与低位结扎疗效对比

宋宣芝

河南大学附属南石医院普外科，河南省南阳市 473000

腹腔镜直肠癌全系膜切除术以及双吻合器的应用使直肠癌患者的生存质量和生存时间得到极大的改善[1]，但患者术后容易出现并发症，其中吻合口漏的发生率在6%～17%，其作为腹腔镜直肠癌全系膜切除术后的主要并发症严重影响患者预后。既往腹腔镜下直肠癌全系膜切除术为完整清扫淋巴结，通常在肠系膜下动脉(IMA)根部行高位结扎，同时切除左结肠动脉(LCA)。最近国内外有研究显示[2-3]，LCA作为高位结扎肠系膜下动脉后近端结肠的血供来源与吻合口瘘发生存在相关性。本文回顾性分析了我院178例直肠癌患者，根据手术方式的不同将其分为肠系膜下动脉高位结扎和肠系膜下动脉低位结扎两组患者，分析腹腔镜下保留LCA低位直肠癌根治术对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本文回顾性分析了我院178例直肠癌患者的临床资料。纳入标准：(1)病灶距肛缘5～15cm：(2)无远处转移者；(3)循环、呼吸系统正常者；(4)年龄18～75岁之间者；(5)肝、肾功能正常。排除标准：(1)合并其他恶性肿瘤疾病者；(2)近期行新辅助化放疗者；(3)合并严重基础疾病者：(4)合并肠梗阻、肠穿孔者；(5)病理活检证实为非腺癌者；(6)特殊生理变化或各种意外情况无法进行随访者。根据纳入对象治疗方式的不同将178例直肠癌患者两组。其中A组患者123例，男80例，女43例，平均年龄(63.2±11.2)岁，BMI 23.5±3.2，病灶距肛缘(7.8±1.2)cm，临床肿瘤TNM分期：Ⅰ期34例、Ⅱ期40例、Ⅲ期49例；B组患者55例，男38例，女17例，平均年龄(62.7±10.9)岁，BMI 22.1±3.0，病灶距肛缘(7.1±1.0)cm，临床肿瘤TNM分期：Ⅰ期19例、Ⅱ期17例、Ⅲ期19例。患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法 所有患者均由同一组医生行手术治疗，具体为：患者全麻、取截石位，建立15mmHg(1mmHg=0.133kPa)气腹后探查腹腔，解剖肠系膜下动脉同时清扫根部周围淋巴组织，打开血管鞘，沿肠系膜下动脉显露左结肠动脉、乙状结肠动脉和直肠上动脉，清扫左结肠动脉主干周围淋巴结。A组：于LCA分叉下1cm处切断肠系膜下动脉；B组：于IMA根部直接结扎并切断血管。病灶切除后，保证近端肠管无张力状态下行端端吻合，同时重建消化道。

1.3 观察指标 (1)记录直肠癌患者术中相关资料：包括直肠癌根治术时间、手术失血量及吻合区域肠段血供情况；(2)记录直肠癌患者术后病理资料：包括病灶距上、下切缘距离、直肠癌根治术中淋巴结清扫总数及阳性淋巴结数；(3)记录患者术后并发症发生率。

1.4 统计学方法 用SPSS19.0统计软件分析数据，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；计数资料用(%)表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中资料 178例直肠癌患者腹腔镜下直肠癌全系膜切除术成功，均未出现中转开腹者。A组患者手术时间、术中出血量与B组相比，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。其中A组患者有6例(4.9%)因吻合口血供不良游离脾区结肠，B组患者结肠吻合处血供良好，差异有统计学意义(t=17.234，P=0.000)。

表1 不同手术组患者术中资料比较

2.2 术后病理资料 A组患者肿瘤距近段切缘距离、距远端切缘距离、清扫淋巴结总数、阳性淋巴结数目与B组比较，差异无统计学意义 (P>0.05)。见表2。

表2 不同手术组患者术后病理资料比较

2.3 术后并发症 两组患者术后吻合口相关并发症发生率比较差异无统计学意义(12.2% VS 7.3%；χ2=3.305，P=0.082)，见表3。两组患者低位前切除综合征发生率比较差异有统计学意义(21.1% VS 10.9%；χ2=4.372，P=0.031)。

表3 两组患者术后并发症比较

3 讨论

目前，针对直肠癌、乙状结肠癌患者行根治性切除术时选择高位或低位肠系膜下动脉(IMA)结扎尚无统一标准，美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国结直肠外科医师学会(ASCRS)指南中也未明确提出对IMA的处理方法。因此，各医疗中心一般根据患者术中探查情况决定IMA处理方式。传统观点认为，于IMA根部高位结扎同时不保留左结肠动脉(LCA)具有手术操作简单、根部淋巴结清扫彻底等优点，同时吻合口张力较小。但本研究通过对比高位和低位结扎IMA后发现，腹腔镜直肠癌全系膜切除术中保留LCA同样安全可行。Sirikurnpiboon等[4-5]报道称，结肠边缘血管弓吻合薄弱或吻合缺如的百分比大约占到9%和43%，如术中发现近端肠管出现血运障碍，则需要进一步游离结肠脾曲及肝曲，然后再将肿瘤及相关肠段切除，对血供状况良好的横结肠和直肠残端进行端端吻合，这增加了手术操作难度和并发症发生风险。本文中有6例(4.9%)IMA高位结扎患者因吻合口血供不良游离脾区结肠，而在低位结扎患者中则未发现缺血表现，血供良好，这与术中低位结扎IMA同时保留LCA进而降低解剖变异所致风险存在联系[5]。进展期直肠癌主要以肠系膜下动脉根部淋巴结进行远处转移，直接影响患者5年生存率及复发率[6]。本文结果显示，两组不同治疗方式的直肠癌患者术中清扫淋巴结总数、阳性淋巴结数比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示低位结扎IMA保留LCA并不影响淋巴结检出率和淋巴结阳性率。

腹腔镜直肠癌全系膜切除术后常见并发症之一是吻合口漏，其发生原因包括年龄、BMI、肿瘤距切缘距离等因素，若患者术后出现不能解释发病原因的腹痛、腹胀和或持续高热，引流管颜色加深等应该考虑吻合口漏发生。本文中A、B组术后吻合口相关并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，且两组患者肿瘤距上、下切缘距离也无显著差异(P>0.05)，提示直肠癌患者术中保留LCA同样可以获得足够切缘，保证充分游离肠段的同时行无张力吻合。LARS是一种发生于低位前切除术术后肠道功能改变的并发症，研究[7-8]显示，血供障碍以及术前放疗是LARS发生的独立危险因素。本文结果显示，两组患者低位前切除综合征发生率比较差异有统计学意义(21.1% VS 10.9%；χ2=4.372，P=0.031)，术中低位结扎IMA同时保留LCA的患者有更低的LARS发生率，进一步证实IMA低位结扎保留LCA可以保证吻合口血液循环，有利于患者康复。

综上所述，对于存在微血管病变或血运障碍的高龄直肠癌患者应在完整清扫肠系膜根部淋巴结的基础上采用IMA低位结扎同时保留LCA，以保证术后吻合口血供情况，改善患者预后。