NRS 2002和PG-SGA在恶性肿瘤同步放化疗患者中的应用比较

王 鹏 王 征

1 北京大学第一医院护理部,北京市 100034； 2 北京大学肿瘤医院放疗科

同步放化疗(Concurrent chemoradiotherapy, CCRT)是治疗中晚期肿瘤患者的一种有效方法。研究表明，中晚期肿瘤患者营养状况更差[1]。除此之外，接受同步放化疗患者，将会同时经受放疗和化疗副作用[2]。研究显示，接受同步放化疗治疗患者营养状况更差，更容易出现营养问题[2-3]。营养风险筛查2002[4](NRS 2002)是欧洲肠外肠内营养学会(European society of parenteral and enteral nutrition，ESPEN)推荐使用的住院患者营养风险筛查工具。患者参与主观整体评估量表[5](PG-SGA)由美国Ottery 于1994年提出，是为肿瘤患者设计的营养状况评定方法，得到美国营养师协会(American dietic association，ADA)等机构的推广，已被广泛应用。NRS 2002 和PG-SGA在接受化疗、外科治疗等方式恶性肿瘤患者中的应用比较在国内外已有很多的研究[6-8]，但对接受同步放化疗患者的研究结果较少[9]。

本研究选择北京大学肿瘤医院恶性肿瘤同步放化疗患者150例，同时应用NRS 2002和PG-SGA评估其营养状况，比较评定效果，为临床实践提供参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象 采用方便抽样，选以2019年3—5月于北京大学肿瘤医院的150例恶性肿瘤同步放化疗患者。纳入标准：年龄≥18岁；经病理确诊为恶性肿瘤；正在接受同步放化疗；语言沟通无障碍，能配合完成问卷填写；知情同意。排除标准：病情危重，合并其他肿瘤，严重肝肾疾病，脑血管疾病等。

1.2 研究方法 本研究为横断面研究，采用问卷调查方式收集数据。(1)一般资料：采用自设问卷进行调查，包括：①人口社会学资料：性别、年龄、婚姻状况、长期居住地等；②疾病和治疗相关资料：身高、体重、吸烟史、饮酒史、肿瘤部位、肿瘤分期等。(2)营养风险状况：采用NRS 2002[4]，该量表是ESPEN推荐使用的住院患者营养风险筛查工具。2003年由中华医学会肠外肠内营养学分会引入中国。包括3个部分：疾病严重程度、营养状态和年龄。NRS 2002评分≥3分，表明患者有营养风险，即应该进行营养支持；评分<3分，则每周后再次筛查，直到≥3分。(3)营养不良情况：采用PG-SGA[5]。PG-SGA由美国Ottery 于1994年提出，是为肿瘤患者设计的营养状况评定方法，得到ADA等机构的推广，已被广泛应用。包括身体质量、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要和体格检查7个方面；根据 PG-SGA 得分进行定量评价或定性评价：0～1分患者营养状况良好，2～3分患者可疑营养不良，4～8分患者中度营养不良，9分及以上患者重度营养不良。

1.3 统计学方法 原始数据通过Epidata录入，使用SPSS24.0软件对所得的数据进行分析，采用总数、中位数和四分位数、百分比等进行描述性统计，计数资料采用χ2检验和Kappa值等指标分析，计量资料采用秩和检验分析，使用受试者工作特征曲线(Receiver operating characteristic curve，ROC)描述曲线下面积，比较2个量表评定结果。以P<0.05为差异有统计学差异。

2 结果

2.1 人口社会学与疾病相关资料 本研究150例患者，年龄21～88岁，年龄中位数58(50～64)岁；BMI 15.6～33.6,BMI中位数21.9(19.9～25.1)，见表1。

表1 人口社会学和疾病相关资料(n=150)

2.2 NRS 2002和PG-SGA评定结果 NRS 2002 得分1～5分，中位数2.0(1.0～4.0)分，<3分患者93例(62.0%)，≥3分患者57例(38.0%)。将NRS 2002疾病严重程度、营养状态和年龄3个条目得分进行秩和检验，结果表明3个条目得分存在明显差异(χ2=211.2，P<0.001)；两两比较结果显示，疾病严重程度、营养状态2个条目得分比年龄高(Z=-14.5，P<0.001)。详见表2。

表2 NRS 2002 各条目得分情况和秩和检验结果(n=150)

PG-SGA得分1～24分，中位数6.0(3.0～11.0)分，0～1分患者18例(12.0%)，2～3分患者27例(18.0%)，4～8分患者49例(32.7%)，≥9分患者56例(37.3%)。将PG-SGA身体质量、摄食情况、症状、活动和身体功能、疾病与营养需求的关系、代谢方面的需要和体格检查7个条目得分进行秩和检验，结果表明7个条目得分存在明显差异(χ2=272.5，P<0.001)；两两比较结果显示，疾病与营养需求的关系、身体质量2个条目评分最高，其次是症状、活动和身体功能、摄食情况、体格检查4个条目评分，代谢需要评分最低(χ2=225.7，P<0.001)。详见表3。

表3 PG-SGA各条目得分情况和秩和检验结果(n=150)

2.3 NRS 2002和PG-SGA总体比较结果 以PG-SGA评定营养不良(≥4分)为参考标准，χ2检验显示二者评定结果之间有统计学差异(P<0.05)；Kappa值=0.37<0.4，表明二者诊断结果一致性一般。详见表4。以PG-SGA评定重度营养不良(≥9分)为参考标准，χ2检验显示二者评定结果之间有统计学差异(P<0.05)；Kappa值=0.59>0.4，表明二者诊断结果之间一致性中等。详见表5。

表4 NRS 2002和PG-SGA总体比较结果(n=150，PG-SGA≥4)

表5 NRS 2002和PG-SGA总体比较结果(n=150，PG-SGA≥9)

2.4 NRS 2002和PG-SGA分组比较结果 依据无营养不良/风险(PG-SGA: 0～3分; NRS 2002: 0分)，中度营养不良/风险(PG-SGA：4～8分；NRS 2002：1～2分)，重度营养不良/风险(PG-SGA：≥9分；NRS 2002：≥3分)将患者分为3组进行比较[10]。χ2检验结果显示：3组之间NRS 2002和PG-SGA评定营养状况人数有统计学差异(P<0.05)。详见表6。依据重度营养不良/风险(PG-SGA：≥9分；NRS 2002：≥3分)和非重度营养不良/风险(PG-SGA：<9分；NRS 2002：<3分)将患者分为2组进行比较。χ2检验结果显示：2组之间NRS 2002和PG-SGA评定营养状况人数无统计学差异(P>0.05)。详见表7。

表6 NRS 2002和PG-SGA分3组比较结果[n(%)，n=150]

表7 NRS 2002和PG-SGA分2组比较结果[n(%)，n=150]

2.5 NRS 2002和PG-SGA适用性评价 以PG-SGA评定营养不良(≥4分)或NRS 2002筛查存在营养风险(≥3分)患者为参考标准，对NRS 2002和PG-SGA得分进行ROC曲线分析[9]。结果表明NRS 2002曲线下面积0.873(95%CI：0.817～0.928)，P<0.001；PG-SGA曲线下面积0.995(95%CI：0.986～1.00)，P<0.001。详见表8。

表8 NRS 2002和PG-SGA适用性评价结果(n=150)

3 讨论

3.1 恶性肿瘤同步放化疗患者营养风险和营养不良比例高 57例(38.0%)患者存在营养风险。27例(18.0%)患者轻度或可疑营养不良，49例(32.7%)患者中度营养不良，56例(37.3%)患者重度营养不良。相比其他治疗方式，同步放化疗患者的营养状况更差[2,11-13]，主要原因可能是同步放化疗患者同时经受放疗和化疗的副作用，胃肠道反应和全身反应更明显、更严重。患者更容易出现营养问题。营养风险(Nutritional risk)是指因营养有关因素对患者临床结局发生不利影响的风险[14]。营养风险筛查旨在提高医务人员关注患者营养问题以达到及早识别和治疗的目的[15]。营养风险筛查的目的是预测营养相关临床结局，及营养支持对临床结局的影响。营养不良(Malnutrition)是患者因能量、蛋白质及其他营养素缺乏，导致营养不足，影响机体功能乃至临床结局的一种病理情况[16]。ESPEN指南指出，肿瘤患者的营养状况差将会导致患者治疗时间延长、治疗效果降低、医疗费用增加和疾病转归加重等问题[15]。关注患者营养问题，是治疗肿瘤患者的一个重要方面。

3.2 PG-SGA阳性率比NRS 2002 高 两者阳性率评定差异来自非重度营养不良/风险组(PG-SGA：<9分，NRS 2002：<3分)，本研究PG-SGA评定患者阳性率比NRS 2002高，差异有统计学意义，以PG-SGA评定营养不良(≥4分)为参考标准，NRS 2002Kappa值=0.37表明两者一致性一般，这与国内外类似研究结果一致[9, 17-18]。进一步对NRS 2002和PG-SGA分为3组和2组结果表明，两者的差异来自无营养不良/风险组(PG-SGA：0～3分；NRS 2002:0分)和中度营养不良/风险组(PG-SGA：4～8分；NRS 2002:1～2分)，有统计学差异，这与Justin等人的研究结果类似[10]。这也就很好地解释了以PG-SGA评定重度营养不良(≥9分)为参考标准，NRS 2002Kappa升高为0.59，两者诊断结果之间一致性升高的现象。

虽然在评价患者营养状况方面，已有充分的研究证据表明PG-SGA在评定患者营养状况优于NRS 2002，差异有统计学意义。但与PG-SGA相比，NRS 2002更省时间，更方便使用，只需医务人员一人即可快速完成，不受患者是否识字等因素的影响。并且本研究还显示对于重度营养不良/风险(PG-SGA：≥9分；NRS 2002：≥3分)患者，两者评估结果之间无统计学差异，即使用NRS 2002虽然筛查出更少患者存在营养问题，但是高危患者并不会被遗漏。并且NRS 2002筛查为阴性的患者，每周后再次筛查[4]也保证使用NRS 2002的安全性。除此之外，与本研究类似，多项研究对NRS 2002和PG-SGA适用性评价结果显示[9,19]：PG-SGA ROC曲线下面积较大，但NRS 2002曲线下面积值并不低。并且相比其他研究[9,19]，本研究NRS 2002曲线下面积值更大。

2017年ESPEN的指南中提到[15]，癌症患者的营养风险或是否存在营养不良应定期筛查。与其他治疗方式相比，恶性肿瘤同步放化疗患者营养状况更差[2,12]，更加需要定期进行营养风险筛查和营养状况评定。接受同步放化疗的整个过程中，医务人员应按要求使用NRS 2002对患者进行定期营养风险筛查，有营养风险患者则继续使用PG-SGA对患者进行营养状况评定，及时采取干预措施。

3.3 营养状态、疾病代谢相关因素是判定患者营养不良/风险的主要因素 分别对NRS 2002和PG-SGA各条目得分秩和检验结果显示：NRS 2002疾病严重程度、营养状态2条目得分比年龄高，差异有统计学意义；PG-SGA疾病与营养需求的关系、身体质量2条目评分最高，其次是症状、活动和身体功能、摄食情况、体格检查4条目评分，代谢需要评分最低，差异有统计学意义。即二者得分主要来源于营养状态和疾病代谢相关因素。

二者分数占比最大一项都是营养状态，并且主要由体重来体现。NRS 2002通过患者BMI、体重下降5%所花的时间或进食减少百分比来判定得分。PG-SGA则通过判定1个月内或6个月内体重下降百分比来得分。肿瘤患者身体处于基础代谢率较高，慢性消耗的状态。除非疾病痊愈，这种状态将持续存在。疾病代谢相关因素在目前除治疗原发病以外，难有很好的干预措施。所以营养状态是医务人员和患者能够配合干预的重要方面。控制患者体重不降或减缓患者治疗期间体重下降幅度，甚至如果可能，增加患者体重是对恶性肿瘤同步放化疗患者营养状况干预的主要方向。

PG-SGA在恶性肿瘤同步放化疗患者中营养状况评定的阳性率比NRS 2002高，差异主要来自无营养不良/风险和中度营养不良/风险2组。营养状态和疾病代谢相关因素是判定患者营养不良/风险的主要因素，临床上对患者营养干预应以阻止或减缓患者的体重过快下降甚至增加患者体重为目标来制定营养干预措施。医护人员应关注患者的营养问题，在患者接受同步放化疗的整个过程中，应按要求使用NRS 2002对患者进行定期营养风险筛查，出现营养风险的患者，使用PG-SGA评定患者营养状况，及时进行营养干预。