强斜低位空心钉协同缝匠肌骨瓣在老年股骨颈骨折保髋治疗中的应用

段宏波 任辉 吴昊

(1锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000；2秦皇岛市工人医院)

作为人体下肢体连接的中枢，髋部生理结构复杂，在较强外力作用下易发生骨折〔1〕。在人口老龄化进程加快的背景下，该疾病发病率增长较快〔2〕。其中，股骨颈骨折是髋部骨折中较为常见的类型，手术为其常见治疗方式〔3〕。平行加压空心钉内固定术是以往临床常采用的治疗方式，但术式可能造成严重创伤部位周围血管损伤，增加血供缺乏与股骨头坏死风险，在术后易造成股骨颈短缩、股骨头坏死等，严重者可导致患者瘫痪，将对其生活造成较大影响〔4〕。因此，探寻合适的手术方式，在保证治疗效果的同时减少并发症的发生具有重要意义。强斜低位空心钉与缝匠肌骨瓣可促进骨折愈合，提高手术安全性。本文拟分析强斜低位空心钉协同缝匠肌骨瓣在老年股骨颈骨折保髋治疗中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2019年1～7月于锦州医科大学附属第一医院及秦皇岛市工人医院80例行保髋治疗的老年股骨颈骨折患者的临床资料，根据治疗方式不同分为观察组(强斜低拉空心钉联合缝匠肌骨瓣，40例)与对照组(常规平行加压空心钉内固定术，40例)。对照组男26例，女14例；年龄65～79〔平均(68.35±1.42)〕岁；体重指数18.9～24.7〔平均(22.43±1.06)〕kg/m2；Garden分型：Ⅲ型6例、Ⅳ型34例；致伤原因：摔倒35例、交通事故4例、重物砸伤1例。观察组男27例，女13例；年龄66～79〔平均(68.67±1.18)〕岁；体重指数19.0～24.9〔平均(22.56±1.18)〕kg/m2；Garden分型：Ⅲ型5例、Ⅳ型35例；致伤原因：摔倒36例、交通事故3例、重物砸伤1例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2入选标准 纳入标准：①符合《成人股骨颈骨折诊治指南》〔5〕诊断标准；②经CT、X线检查等确诊为股骨颈骨折；③存在髋部疼痛、肿胀、畸形、功能障碍等临床症状；④符合手术指证；⑤临床资料、影像学资料完整。排除标准：①病理性骨折；②切口周围软组织破坏程度较严重；③存在麻醉、手术禁忌证；④存在严重开放性损伤；⑤合并凝血功能异常、障碍；⑥合并严重骨质疏松；⑦年龄<60周岁。

1.3方法

1.3.1对照组 常规治疗：包括抗炎消肿处理、骨折部位保护等。给予常规平行加压空心钉内固定术，全麻，先行骨折闭合复位，在C型臂X线机透视下进行牵引复位，直至复位满意，进行内固定治疗，平行置入加压空心钉，小切口辅助未达到满意复位，在患者股骨颈骨折点附近做一小切口并逐层深入，使骨折端暴露，在翘、顶的辅助下获取理想复位效果，并通过空心钉达到固定。

1.3.2观察组 常规治疗同对照组，给予强斜低拉空心钉联合缝匠肌骨瓣，过程如下：(1)全麻，在患者髋部外侧做一小切口为S形，长度约10 cm，通过缝匠肌和股直肌的间隙将缝匠肌分离，对缝匠肌带血管蒂的骨瓣进行凿取，同时确保良好骨瓣血运状态，在保护血管的前提下，适当游离；(2)将患者前侧关节囊切开，使骨折端显露，并对其进行清理，在C型臂X线机透视下进行牵引复位，直至复位满意；(3)在患者髋部外侧做一切口，长度约5 cm，方向为纵向，在导向器辅助下将三枚空心钉导针植入，其中两枚分别位于前下方及后上方，使两枚空心钉导针平行，另一枚取下方强斜低位空心钉，强斜低位置入；(4)先后拧两枚平行的空心钉与下方强斜低位空心钉，退出导针；(5)开骨窗，钻孔，将可吸收线穿入骨瓣与骨窗相邻两孔以备使用，植入骨瓣并压实，拉紧可吸收线并打结，对骨瓣进行固定；(6)进行清理与冲洗，常规放置引流管，逐步缝合，包扎。

1.4评价指标 ①统计并比较两组手术指标(手术切口长度、术中出血量、手术时间)。②术后6个月采用测角仪，以托马斯测量法对髋关节活动范围(包括内旋、外旋、内收、外展、屈曲范围)进行测量。③治疗前与治疗后4个月，经髋关节harris评分表〔6〕评价髋关节功能，得分范围0～100分，评分越高髋关节功能越佳。④治疗前与治疗后10 d经视觉模拟评分(VAS)〔7〕评价患者疼痛程度，得分范围0～10分，评分越高疼痛程度越重，无痛：0分，轻度疼痛：1～3分，中度疼痛：4～6分，重度疼痛：7～10分。⑤统计两组并发症(股骨头坏死、股骨颈缩短、固定物松动等)。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1手术指标 两组切口长度、术中出血量、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组手术指标比较

2.2髋关节活动范围 术后6个月，观察组内旋、外旋、内收、外展、屈曲范围大于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组髋关节活动范围比较

2.3髋关节harris评分 治疗前，两组harris评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组harris评分均显著提高，且观察组显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4VAS评分 治疗前两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组VAS评分均显著降低，且观察组明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组harris评分比较分，n=40)

2.5并发症 观察组并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组并发症比较〔n(%)，n=40〕

3 讨 论

老年人群常合并骨质疏松等疾病，易发生跌倒，导致骨折等〔8〕。其中，股骨颈骨折是老年人群常见的骨折类型，为起到恢复髋关节功能与止痛效果，保髋治疗常作为治疗老年股骨颈骨折的主要方式〔9〕。

人体股骨供血较为特殊，切开复位造成损伤、股骨血供不足等情况，可引发股骨头坏死等不良事件，影响患者生活质量〔10，11〕。临床常使用的平行加压空心钉内固定术，其具有一定复位效果，但术后易造成股骨颈短缩、股骨头坏死等并发症〔12〕。有研究通过对比强斜低位与非强斜位空心钉的应用效果后发现，在老年股骨颈骨折患者保髋治疗中，强斜低位空心钉的应用效果更佳〔13〕。而强斜低位空心钉协同缝匠肌骨瓣的术式被认为更具生物力学优势，该固定技术可在增强股骨颈骨折固定稳定性的基础上，降低股骨颈短缩等并发症的发生率〔14〕。一方面，斜低位空心钉有利于增强股骨颈骨折固定稳定性，减轻患者疼痛程度，促进其功能改善，另一方面，缝匠肌骨瓣对于骨折部位血运具有改善作用。

本研究结果提示，强斜低位空心钉协同缝匠肌骨瓣应用于老年股骨颈骨折保髋治疗中，可促进患者髋关节功能改善，减轻患者疼痛程度，减少并发症的发生。分析其原因可能为：相较于平行加压空心钉内固定术，斜低位空心钉结构特殊，其力学性能相对较高，可通过股骨干外侧肌肉与股骨距提供的支撑力，使患者股骨颈负荷降低，减少股骨颈短缩发生风险〔15〕。另一方面，缝匠肌骨瓣则有利于改善血供不足〔16〕。由于作为人体最长肌肉之一的缝匠肌成骨具有能力强、血运丰富等优势。同时缝匠肌具有肌蒂粗大的特点，且其转位相对容易，在该过程中无须损伤主要血管神经，其产生影响较小，因而可提升手术安全性，减少术后并发症〔17〕。但值得注意的是，强斜低位空心钉协同缝匠肌骨瓣在应用过程中仍需注意以下方面：避免在复位时对发生移位的老年股骨颈骨折患者反复牵拉；避免空心钉过短造成把持力不足，影响手术效果；避免空心钉导针反复穿刺；避免对缝匠肌骨瓣肌蒂翻转；对嵌入的缝匠肌骨瓣及时固定，避免其脱出。段宏波等〔18〕研究显示，强斜低位空心钉联合缝匠肌骨瓣治疗老年GardenⅢ、Ⅳ型股骨颈骨折术后髋关节harris评分高于常规平行加压空心钉内固定术，VAS评分更低，且不良事件发生较少，与本研究结果基本相符。

综上所述，强斜低位空心钉协同缝匠肌骨瓣应用于老年股骨颈骨折保髋治疗中，可促进患者髋关节功能改善，减轻疼痛程度，手术效果较好，且有利于减少并发症的发生，其安全性较高。