经前侧经肌间隙入路对老年全髋关节置换术患者髋关节功能的影响

何春耒 黄世桥 杨千绮 艾芳 陈睿云

(赣南医学院第一附属医院骨科，江西 赣州 341000)

人工全髋关节置换术现已成为髋关节疾病主要的治疗方法，在各种髋部疾病中被广泛使用，不仅能解决患者的疼痛问题，还可加速髋关节功能的恢复〔1,2〕。全髋关节置换术的实施是否获益主要取决于手术具体入路，经前侧经肌间隙入路、经后侧经肌间隙入路均是主要的全髋关节置换术入路，目前研究不同入路髋关节置换术优劣性的相关报道较多，但何种入路方式可带来更好的获益目前仍未明确〔3,4〕。本研究对比经前侧经肌间隙入路与经后侧经肌间隙入路用于老年全髋关节置换术对患者髋关节功能的影响。

1 资料与方法

1.1纳入对象 在获得医院伦理委员会批准同意后，选择赣南医学院第一附属医院2017年1月至2019年1月符合全髋关节置换术治疗适应证并接受全髋关节置换术治疗的患者作为研究对象。纳入标准：①年龄≥60岁；②美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级〔5〕：Ⅰ～Ⅱ级；③体重指数<30 kg/m2；④符合全髋关节置换术适应证。排除标准：①双侧病变需接受双侧手术者；②伴肿瘤疾病者；③伴强直性脊柱炎者；④有凝血功能障碍者；⑤既往有严重髋关节外伤史者；⑥合并严重关节炎者；⑦有全髋关节置换术手术禁忌者。脱落剔除标准：术后随访期间失访的患者，术后发生严重并发症并威胁生命安全的患者。

1.2一般资料 102例患者根据手术入路方式的不同分为两组，前侧入路组57例，后侧入路组45例。前侧入路组男37例，女20例；年龄60～85〔平均(70.14±4.67)〕岁；体重46～76〔平均(60.11±3.11)〕kg；疾病类型：股骨颈移位骨折15例，股骨颈骨折31例，骨性关节炎11例；患膝位置：37例左侧，20例右侧；ASA分级：Ⅰ级34例，Ⅱ级23例。后侧入路组男29例，女16例；年龄60～85〔平均(71.02±4.51)〕岁；体重45～75〔平均(60.24±2.96)〕kg；疾病类型：12例股骨颈移位骨折患者，24例股骨颈骨折患者，9例骨性关节炎；患膝位置：30例左侧，15例右侧；ASA分级：Ⅰ级27例，Ⅱ级18例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.3手术方法

1.3.1术前准备 询问病史，若患者合并基础疾病则给予对症治疗；术前完善相关检查；常规给予患者髋关节正侧位X线摄片，术前配血避免突发出血情况发生；术前1 d为患者经验性选择抗生素使用，待患肢肿胀程度减轻后再视情况择期给予手术治疗。

1.3.2特殊体位与要求 全身麻醉后取侧卧位，固定前后骨盆，患肢朝上，可拆除手术床骨盆以下后半部分，便于操作，无菌带将健侧小腿后方固定，股骨端充分暴露后对患肢合理处理，避免污染。

1.3.3前侧入路 经前外侧肌间隙入路行全髋关节置换术治疗：患者取健侧卧位，操作者站立于患者的前方，自大粗隆尖端下方沿股中线取一个合适的直切口，将皮下阔筋膜组织切开，臀中肌与股外侧肌充分显露，自大粗隆尖前2/3与后1/3的交界处作切口，将臀中肌分离；作合适长度的切口于大粗隆远端，切开股骨外侧肌，切口至股骨，保证关节囊显露理想，沿内侧作合适长度切口，切口形状为U形，股骨截骨，患肢位置合理调整，股骨颈截骨，将骨块取出，测量各截骨长度，选择合适髋臼假体置入，处理股骨颈外侧显露部位，假体安装完成后复位髋关节，止血后置管引流。

1.3.4后侧入路 经后外侧肌间隙入路行全髋关节置换术：自髂骨后上峭前50 mm处做切口，切口长度到达股骨大转子的后缘，切口形状为弧形。阔筋膜上做手术切口，分离臀大肌，将分离的臀大肌沿纤维方向牵拉，进群外旋确保其充分显露并实施合理分离操作，对旋动脉分支合理结扎，切除圆韧带与股骨头等组织，暴露股骨近端并实施扩髓操作，将假体置入后复位髋关节，止血后置管引流操作。

1.3.5术后处理 术后给予患者经验性抗生素抗感染处理，并实施镇痛等治疗，观察患者生命体征与各功能情况，制定合理康复计划。

1.4观察指标 ①手术相关指标：包括切口长度、术中失血量、术后首次下床活动时间及住院用时；②髋关节功能恢复情况：术后随访时间为12个月，分别于术前、术后1个月、6个月、12个月采用Harris全髋关节疗效评分评估关节功能恢复情况〔6〕：评分总分0～100分，分值高提示功能好；③并发症：术后随访期间观察、记录并比较两组并发症发生情况，包括术后感染、假体脱落、骨水泥反应、下肢深静脉血栓等。

1.5统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、非参数秩和检验、χ2检验、连续校正检验。

2 结 果

2.1两组手术相关指标比较 前侧入路组手术切口、术中失血量、下床活动时间、住院用时均明显低于后侧入路组短，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2两组Harris关节功能评分比较 术后不同时点，两组Harris髋关节功能恢复评分均较术前明显提高，差异均有统计学意义(均P<0.05)，且随访各时点前侧入路组评分均明显高于后侧入路组，差异均有统计学意义(均P<0.001)。见表2。

表2 两组Harris关节功能评分比较分)

2.3两组术后并发症发生率比较 两组随访期间并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组随访期间并发症比较〔n(%)〕

3 讨 论

髋关节置换术作为一种主要的髋部疾病外科治疗术式，可帮助患者在术后髋关节功能更好更快地恢复，提高患者生活质量〔7〕。要保证全髋关节置换术实施最大获益，为患者找到一种合适的手术入路极为关键，合适的手术入路对缩小手术切口、减少创伤、增加手术成功率等均有积极意义〔8〕。

目前，全髋关节置换术开展主要入路包括前外侧、后外侧及外侧3种，其中直接外侧入路髋关节置换的开展会为患者带来较大的创伤，延长患者术后髋关节功能恢复时间，临床应用受到限制；故其他两种前外侧与后外侧入路方式便成了全髋关节置换术主流入路方式，均能带来一定获益，但任何方式均有其优劣，故两者的使用在全髋关节置换术中依然有一定局限，因此在选择的优先性方面存在较大争议〔9，10〕。研究发现，全髋关节置换术的合适入路方式选择直接决定了髋部疾病患者术后生活质量的好坏〔11〕。全髋关节置换术既往相对常见的入路为经后外侧入路，这种入路方式带来的解剖层次感更为清晰，但需要注意的是这类入路方式术中髋臼前部不容易暴露，极易导致术后发生假体脱位，影响治疗效果，甚至部分需要行2次手术〔12，13〕。此外，还有研究发现，经后外侧入路行全髋关节置换术可能会发生假体放置位置不准确的情况，影响手术效果，不利于患者术后髋关节功能的恢复〔14〕。近几年，全髋关节置换术不断朝着微创术式发展与突破，其中主要的微创入路方式以经前侧经肌间隙入路为代表，这类入路方式术中可不作较大切口，便能直接通过臀中肌的前缘及阔筋膜之间的肌间隙进入操作，该入路方式大大减少了关节置换期间对髋关节肌肉的损伤，明显缩短了术后住院治疗时间〔15，16〕；此外，这类入路方式还能保证髋臼的充分显露，减少手术操作对外展肌带来的损伤；同时，经前侧经肌间隙入路全髋关节置换术还可将假体精准放入，保证髋臼杯同股骨头之间覆盖准确，这对减少术后关节脱位发生风险意义重大；最后，经前侧经肌间隙入路全髋关节置换术还不会对髋关节完整性造成破坏，较其他入路方式对关节囊造成的破坏更少〔17，18〕。

本研究结果提示经前侧经肌间隙入路全髋关节置换术对老年髋部疾病患者的髋关节功能影响更好，更为安全可靠。但仍需注意，经前侧经肌间隙入路全髋关节置换术也有局限，手术实施期间需要借助其他特殊仪器进行操作，这就要求操作者有较熟练的操作技术及对其他特殊仪器的操作技巧，这样才可保证手术操作的正确性、有效性与安全性。