微生态制剂联合HVHF对老年重型颅脑损伤患者血流动力学、免疫炎性反应及预后的影响

刘明 李永奇 李凯

(皖北煤电集团总医院神经外科，安徽 宿州 234099)

重型颅脑损伤(SCCI)是神经外科较为常见的急重症之一，主要是由直接或间接暴力作用于头部而引发的颅脑组织损伤，包括颅内血肿、颅骨骨折等，且临床上常以癫痫、意识障碍、肢体瘫痪等为主要表现〔1〕。据报道，近年来我国SCCI患者呈急剧上升趋势，每年的发病率可达1.0‰～1.5‰，且具有起病急、病情发展快及致残致死率高等特点，另外患者常处于高分解及高代谢状态，再加上机体无法正常进食，势必会出现营养障碍、免疫功能下降等诸多并发症，同时SCCI后的严重脑水肿死亡及致残率极高，严重影响患者预后〔2〕。因此针对SCCI临床上急需一些安全有效的治疗方式，其中微生态制剂双歧杆菌四联活菌片具有修复胃肠道黏膜屏障，维护肠道微生物平衡及增加免疫力等诸多功能，且文献报道将其添加至早期肠内营养中可更好地改善SCCI患者的预后〔3〕；而高容量血液滤过(HVHF)是一种连续性血液净化新技术，可通过弥散、对流及吸附的原理对炎症介质等进行清理，更精确地调整机体赖以生存的内环境，对SCCI有重要的临床价值〔4〕。本研究通过分析微生态制剂联合HVHF对老年SCCI患者血流动力学、免疫炎性反应及预后的影响，旨在为SCCI老年患者治疗方式的优化选择提供一定的临床参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2014年2月至2017年5月皖北煤电集团总医院神经外科收治的老年SCCI患者60例，根据治疗方式分为研究组及对照组各30例，研究组男18例，女12例；年龄62～72岁，平均(66.8±9.0)岁；损伤类型：脑干损伤4例、脑挫裂伤11例、硬膜下血肿9例、硬膜外血肿6例；受伤原因：高处坠落伤12例、车祸伤11例、打击伤7例；格拉斯哥(GCS)平均(6.5±1.2)分。对照组男16例，女14例；年龄64～71岁，平均(67.2±8.8)岁；损伤类型：脑干损伤6例、脑挫裂伤10例、硬膜下血肿8例、硬膜外血肿6例；受伤原因：高处坠落伤11例、车祸伤11例、打击伤8例；平均GCS评分(6.2±1.4)分。纳入标准：(1)患者均在伤后6 h内入院，且均经相关检查诊断为初诊SCCI；(2)所有患者排除心、肝、肾及造血系统等疾病；(3)所有患者排除既往有消化道大出血史、休克未纠正、凝血及免疫功能障碍等；(4)所有患者排除营养不良、无法进行肠内营养者及合并糖尿病等内分泌疾病者；(5)所有患者预计生存期超过1个月；(6)所有家属签署治疗知情同意书。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 两组均建立颅内压(ICP)及脉波轮廓温度稀释连续心排量监测(PiCCO)等有创监测。对照组常规给予止血、激素、降颅压(颅脑手术和(或)脑室引流及甘露醇等脱水剂、机械通气支持、营养神经、维持水电解质平衡、补液及常规护理等对症支持治疗，且待循环、呼吸、电解质及酸碱平衡相对稳定后即可行肠内营养支持治疗，连续治疗1个月。研究组在对照组基础上，联合HVHF治疗，采用PRISMA血透机，经股静脉留置双腔导管建立血管通路，运用前稀释方式，置换液流量60 ml/(kg·h)，血流量为180～220 ml/min，超滤量依照机体容量负荷进行调整，并及时更换滤膜(每24 h或出现滤器凝血时更换)，连续治疗3 d，同时加用双歧杆菌四联活菌片(规格：0.5 g/片)630 mg，经研磨水化后自鼻饲管内注入，3次/d，连续治疗1个月。

1.3评估指标 (1)比较两组治疗前后血流动力学相关指标：平均动脉压(MAP)、外周血管阻力指数(SVRI)、胸腔内血容量指数(ITBVI)及血管外肺水指数(EVLWI)的变化；(2)比较两组治疗前后ICP及颈内静脉血氧饱和度(SjvO2)水平的变化；(3)比较两组治疗前后免疫相关指标(IgA、IgG、IgM)的变化；(4)比较两组治疗前后炎性及氧化应激反应相关指标：白细胞介素(IL)-6、肿瘤坏死因子(TNF)-α、谷胱甘肽过氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)及过氧化氢酶(CAT)的变化；(5)应用GCS评估两组治疗1个月的预后差异情况。两组分别在治疗前后抽取空腹静脉血4 ml，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)试剂盒及BioSpectrometer分光光度计分别测定血清中相关指标水平。

1.4统计学方法 运用SPSS20.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组治疗前后血流动力学相关指标比较 治疗前两组血流动力学相关指标差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后3 d，研究组ITBVI及EVLWI水平均较对照组明显改善(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后血流动力学相关指标比较

2.2两组治疗前后ICP及SjvO2水平比较 治疗前两组ICP及SjvO2水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组均较对照组明显改善(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗前后ICP及SjvO2水平比较

2.3两组治疗前后免疫相关指标比较 治疗前两组免疫相关指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组免疫相关指标均较对照组明显改善(P<0.05)，见表3。

表3 两组治疗前后免疫相关指标比较

2.4两组治疗前后炎性及氧化应激反应相关指标比较 治疗前两组炎性及氧化应激反应相关指标水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组均较对照组明显改善(P<0.05)，见表4。

表4 两组治疗前后炎性及氧化应激反应相关指标比较

2.5两组治疗1个月的预后差异比较 治疗前研究组与对照组GCS评分〔(7.1±0.5)、(7.0±0.6)分〕差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后研究组〔(12.5±1.8)分〕较对照组〔(10.1±1.2)分〕改善明显(P<0.05)。

3 讨 论

SCCI在临床上常指颅脑损伤昏迷大于6 h或再次出现昏迷的状态，且患者多存在负氮平衡，进而会加重继发性脑损伤的程度，病死率高达60%。文献指出，SCCI患者多处于高分解及高代谢的应激状态，而SCCI患者又多伴有不同程度的意识障碍，因此无法正常进食，进而可引发胃肠蠕动及血流灌注的减少，最终势必会减弱胃肠屏障功能，此时外界的病原微生物极易在机体内快速繁殖而放大炎性因子的级联反应，从而形成恶性循环，最终影响患者预后〔6〕。另外有研究报道SCCI早期出现的严重脑水肿与局部损伤、组织缺血再灌注等因素触发对脑神经系统及全身各器官损害的炎性反应密切相关，而此反应还可诱发其他系统及器官功能障碍的发生，又进一步加剧了脑水肿程度，因此亦形成恶性循环，同样影响患者预后〔7〕。因此如何安全有效改善患者的胃肠道黏膜屏障功能及脑水肿情况，对减轻机体的炎性应激状态及改善预后有非常重要的临床价值〔8〕。

本研究结果显示，治疗前两组血流动力学相关指标比较均无差异，而治疗后3 d研究组较对照组改善明显，分析原因可能与HVHF可改善SCCI患者肺水分布、肺水肿的严重程度及可预防神经源性肺水肿的发生有关，同时研究组MAP及SVRI在治疗过程中更加趋于稳定，表明HVHF可使血流动力学参数更为平稳〔9〕。另外，本研究结果表明HVHF可有效改善血管源性水肿，同时经HVHF治疗后患者的脑代谢水平有所下降，有利于改善患者脑组织灌注及氧代谢情况，与相关文献结果一致〔10〕。

IgA、IgM、IgM均是由活化的B淋巴细胞分泌的体液免疫反应的效应物质，在肠黏膜的局部免疫、补体及免疫细胞的活化等方面均发挥重要作用〔11〕；另外IL-6、TNF-α作为反映机体炎性反应状况的炎性因子，常与颅脑损伤患者神经细胞损伤程度及预后呈正相关，且高水平往往提示患者病情危重，而GSH-Px、SOD及CAT现已明确为SCCI相关的氧化应激反应酶类，其中SOD及CAT水平升高对脑组织损伤起保护作用，而GSH-Px则相反〔12，13〕。本研究结果表明微生态制剂联合HVHF对老年SCCI患者疗效更为显著，分析原因如下：(1)微生态制剂属益生菌，可刺激胃肠道的局部免疫，并提高胃肠道免疫球蛋白水平，从而发挥免疫促进效果；(2)微生态制剂可直接竞争性抑制肠道病原微生物的生长，从而减少肠源性内毒素的产生并抑制肠黏膜局部炎性反应；(3)HVHF 可有效滤过并清除血液中小型炎性介质，从而显著降低机体炎性因子水平，最终减轻炎性反应所造成的组织器官损伤程度〔14〕。本研究结果进一步表明微生态制剂联合HVHF更有利于促进老年SCCI患者的恢复，与相关研究结果一致〔15〕。

综上，微生态制剂联合HVHF对老年SCCI患者的疗效更为显著，不仅有利于维持心血管及血流动力学的稳定，同时还可降低其ICP及脑代谢水平，并可改善机体的免疫功能及炎性状态，最终提高预后。