5，10-亚甲基四氢叶酸还原酶基因多态性与血管性痴呆患者脑侧支循环代偿能力的关系

胡岩芳 胡沛霖 赵杨 赵晓辉 苑少杰

(邢台市人民医院神经内一科，河北 邢台 054001)

脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高等特点〔1〕。血管性痴呆(VD)是在缺血性脑卒中病变基础上引发脑组织供血不足或缺血缺氧，造成脑功能障碍而产生的认知功能损害综合征〔2〕。随着缺血性脑卒中发病率增高，VD患者人数呈增多趋势，目前国内外一般根据效果评价VD治疗方案，具有一定滞后性，因此需寻找与VD发生发展有关指标，以期为针对性地制定治疗方案、改善预后提供参考。研究发现良好的脑侧支循环代偿可明显改善缺血性脑卒中的发生、发展与转归程度〔3〕，然而目前对VD患者脑侧支循环代偿能力评估研究较少。据报道，5，10-亚甲基四氢叶酸还原酶(MTHFR)基因多态性可能会导致相关酶活性改变影响VD疾病进展〔4〕。本研究拟通过分析VD患者MTHFR基因多态性及脑侧支循环代偿能力，探究二者的关系，分析其与VD患者预后的相关性，以期为VD患者预后判断提供新的方向。

1 资料与方法

1.1临床资料 收集2015年12月至2017年12月邢台市人民医院神经内科住院治疗的VD患者100例作为研究对象，其中轻中度VD患者56例(轻中度VD组)，男36例、女20例，年龄60～81岁，平均年龄(68.53±8.57)岁；重度VD患者44例(重度VD组)，男29例、女15例，年龄60～82岁，平均年龄(69.12±7.36)岁。另选取同一时期体检健康者50例作为对照组，男33例、女17例，年龄60～83岁，平均年龄(68.79±9.12)岁。3组研究对象性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。VD诊断标准：患者均符合中华医学会神经病学分会制定的VD诊断标准〔5〕。VD患者纳入标准：①均已确诊为VD患者；②入组患者有脑卒中病史，脑卒中前无认知功能障碍；③患者经头颅CT或磁共振成像证实有脑内多发性皮质或皮质下缺血病变；④脑血管检查显示存在脑动脉狭窄或闭塞的。排除标准：①重度精神抑郁、意识完全障碍或失语者；②其他认知障碍的相关疾病者；③其他原因所致的痴呆者；④阿尔茨海默病患者；⑤严重心、肺、肾功能异常等疾病者及既往有成瘾性药物病史者。所有研究对象或其家属签署知情同意书。本研究经邢台市人民医院伦理委员会审批通过。

根据记忆力、定向力、判断和解决问题能力、社会事物、社会生活业余爱好、各人照料分对患者进行临床痴呆评定(CDR)，根据得分分为健康CDR=0、可疑痴呆CDR=0.5、轻度痴呆CDR=1、中度痴呆CDR=2、重度痴呆CDR=3。另根据简易精神状态检查(MMSE)评分量表对患者精神状态进行评价，正常MMSE在27～30分、轻度MMSE在21～26分、中度MMSE在10～20分、重度MMSE在0～9分。根据上述两项评分，将CDR=3、MMSE在0～9分之间患者归为重度VD组，其余为轻中度VD组。

邀请2名影像专业专家协助，对所有患者使用电子计算机断层扫描机进行脑血管造影，依据美国神经放射学学会/介入放射学学会的侧支循环评估系统及区域软脑膜侧支评分方法评估〔6〕，脑侧支循环根据代偿层次分1级侧支：反应最快、最主要侧支代偿途径；2级侧支：自身存在，缺血发生一定时间后开放；3级侧支：脑缺血后引发新的血管生成，需要数天方能完成。

1.2血样采集 所有患者空腹状态下抗凝管采集全血4 ml待用，放入-20℃冰箱待用。

1.3聚合酶链式反应和限制性片段长度多态性分析全血中MTHFR基因的多态性 严格按照MTHFR基因多态性检测试剂盒(苏州旷远生物分子技术有限公司，批准文号：20173403239)步骤进行操作。聚合酶链式反应扩增MTHFR C667T片段，将MTHFR C667T片段用限制性内切酶酶切，然后将酶切后的产物电泳，由片段的多样性比对不同来源基因序列的差异性。分为正常无风险677CC型(野生型)、中度风险677CT型(杂合突变型)、高度风险677TT型(纯合突变型)。

1.4随访 对所有治疗出院后的患者进行复查或电话12个月随访，末次随访时间截至2018年12月31日，死亡患者以死亡时间作为随访截止期。观察记录患者随访期间患者生存情况。

1.5统计学方法 运用SPSS22.0软件进行χ2检验、t检验、秩和检验、Logistic回归分析。

2 结 果

2.13组一般资料比较 3组性别、年龄、身体质量指数、收缩压、舒张压、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)相比差异无统计学意义(P>0.05)。与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 3组一般资料比较

2.23组MTHFR基因型及等位基因频率分布 与对照组相比，轻中度、重度VD组MTHFR基因CC型基因频率显著降低，TT型、CT+TT型基因频率升高(P<0.05)。与轻中度VD组相比，重度VD组MTHFR基因TT型基因频率升高(P<0.05)。见表2。

表2 3组MTHFR基因型及等位基因频率分布〔n(%)〕

2.3VD患者中MTHFR基因型与脑侧支循环代偿层次的关系 VD患者中MTHFR基因CC型脑侧支循环代偿层次低于CT+TT型脑侧支循环代偿层次(1.36±0.45 vs 2.45±0.59，P<0.05)。

2.4VD患者中MTHFR基因型与预后关系 MTHFR基因CC型(良好19例，复发4例，死亡1例)术后12个月预后良好比例显著高于MTHFR基因CT+TT型(良好34例、复发26例、死亡16例，P<0.05)。

2.5Logistic回归分析影响VD患者预后的因素 将VD预后情况为因变量，以患者年龄、性别、脑侧支循环代偿层次、MTHFR基因型等为自变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示MTHFR基因突变是影响VD患者预后的危险因素(P<0.05)，良好脑侧支循环代偿是VD患者预后的保护因素(P<0.05)。见表3。

表3 影响VD严重程度的多因素分析

3 讨 论

随着我国人口老龄化的加剧，脑卒中发病率呈增加趋势，VD患者人数亦呈增多趋势，其中VD占脑卒中患者的75%～85%〔7〕。VD呈阶段性发展，症状可能突然恶化然后停滞或减轻，数月或数年后再次恶化，发病时间不稳定；该病脑组织受到破坏，患者易出现神经功能损伤或抑郁症状〔8〕，严重威胁中老年身体健康影响其生活质量，治疗时需消耗大量医疗资源，给家庭和社会带来沉重的经济负担，但目前尚未有特效方法治疗VD。

MTHFR基因是叶酸代谢中的关键酶，正常状态下可使血液中同型半胱氨酸保持较低水平。当MTHFR基因位点发生多态性时会促使酶活性降低，此时同型半胱氨酸水平会升高，而同型半胱氨酸可引起血液循环抗凝障碍和血小板功能异常进而影响VD的发生发展〔9〕。MTHFR基因677位点有3种基因分型，野生型CC，杂合突变型CT，纯合突变型TT。已证明MTHFR基因突变是影响VD的危险因素〔10～12〕。本研究中，与对照组相比，轻中度、重度VD组MTHFR CC型基因频率降低，TT型、CT+TT型基因频率升高；与轻中度VD组相比，重度VD组MTHFR TT型基因频率升高，与Tang等〔13〕研究结果CC型在对照组比例正常，TT型在疾病组中频率高类似，提示MTHFR基因位点突变可能与VD疾病发生有关。另外，本研究发现MTHFR基因CC型患者术后12个月预后良好比例高于MTHFR基因CT+TT型，表明MTHFR基因野生型患者预后结局优于MTHFR基因突变型患者，提示MTHFR基因677位点突变情况可能与VD严重程度密切相关。

侧支循环又称代偿性循环，是血管主干分支形成的血管网，这些血管网在机体正常时处于静止状态，但当主干阻塞时就活跃起来，承担部分血流循环任务来补充主干血循环，甚至完全代替主干血循环〔6〕。研究发现，良好侧支循环可以改善颈动脉患者术后神经功能〔14〕，良好脑侧支循环在急性缺血性脑卒中预后更好〔15〕，脑侧支循环代偿能力在VD中的研究较少但有重要意义。本研究发现，对照组、低中度、重度VD患者体内低密度脂蛋白胆固醇水平差异有统计学意义，VD患者中MTHFR基因CC野生型脑侧支循环代偿层次低于CT+TT突变型脑侧支循环代偿层次，良好预后比例高于CT+TT型，表明MTHFR基因多态性与脑侧支循环代偿层次和患者预后有关，提示MTHFR基因多态性可能通过影响VD患者脑侧支循环代偿层次影响患者预后。进一步研究表明，MTHFR基因突变是影响VD患者预后的危险因素，良好脑侧支循环代偿是影响VD患者预后的保护因素，提示MTHFR基因CT+TT突变型患者易发生不良预后，可能与CT+TT突变型患者不能建立有效脑侧支循环代偿有关。

综上所述，MTHFR基因突变可能影响VD患者脑侧支循环代偿系统的有效建立，从而影响VD患者预后，提示检测MTHFR基因型有助于判断VD患者预后情况，其具体作用机制有待深入研究。