血液透析室应对新型冠状病毒肺炎疫情的感染防控体会

宋 娜

2019年12月以来，全国各地出现新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）疫情。鉴于其人群普遍易感性，2020-01-20国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染引起的肺炎纳入乙类传染病，并按甲类传染病管理［1-3］。世界卫生组织于2020-02-11宣布将新型冠状病毒感染的肺炎命名为COVID-19。尿毒症患者每周必须来医院行规律性血液透析2～3次，血液透析室人群比较集中，而且人员流动性大，其暴露风险极高，是一个特殊的医疗场所，尤其对于进行连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）的患者24 h置换出废液达50～80 L甚至更多，这些废液具有潜在传染性，笔者查询发布的关于血液透析的防控建议、措施及血液净化SOP，未提及CRRT治疗废液如何具体处理，为了保障透析患者、家属及工作人员的生命安全，做好疫情期间的防控工作，笔者总结管理体会如下。

1 制订透析患者诊疗流程及管理办法

1.1加强患者治疗期间的管理患者进出透析室做好手卫生，透析期间全程佩戴口罩，治疗期间不允许进食，每小时测量体温，并记录在透析护理单上，出现异常立即上报科室负责人。

1.2对透析患者进行筛查，分类管理维持性血液透析患者根据临床症状、辅助检查及流行病学资料进行筛查，根据筛查结果分为常规透析患者及隔离透析患者，负责隔离患者的工作人员不再参与常规患者的一切工作。对于体温正常、无呼吸道症状，核酸检测阴性，肺部CT无肺炎表现及无流行病学史的患者进行常规透析治疗。出现体温异常、肺部CT有肺炎表现、有流行病学史者，进行隔离行CRRT治疗。待会诊专家组排除新冠肺炎诊断后转入常规透析治疗。确诊和疑似新冠肺炎患者送至定点医院进行透析。具体预检分诊流程见图1。

图1 血液透析室预检分诊流程

1.3加强隔离透析患者行CRRT治疗期间的管理（1）对患者的姓名、性别、年龄、家庭详细地址，联系电话、体温、透析机、责任护士、相邻床单位透析患者、有无疫情接触史等内容进行详细记录，并留档保存。（2）安排专职医护人员负责隔离患者的CRRT治疗，固定病房，机器专病专用。医护人员严格按照防护要求做好防护，治疗前监测患者生命体征、生化指标及凝血功能，评估血管通路并记录；透析过程中密切监测患者的生命体征、凝血功能、电解质变化及治疗效果，及时处理各种并发症；患者全程佩戴医用外科口罩或N95口罩。（3）CRRT治疗过程中产生的废液，遵循清洁消毒规范，落实清洁消毒措施［4］。目前临床上使用的床旁透析机基本上每个型号的管路配置一个废液袋，24 h治疗产生废液50～80 L甚至更多，至少需要倾倒废液5～8次，疫情期间为了将传染性控制到最低，参照国家《新型冠状病毒肺炎防控方案（第四版）》，结合本单位实际情况采取了以下管理措施：在卫生间建立独立的废液处置池，并贴上醒目的标识；废液袋内的废液应有专门的容器收集，用20000 mg/L的含氯消毒剂，按废液、药比例1∶2混匀后，进行浸泡消毒2 h，最后将混合物倾倒入规定的废液处置池。废液袋出口用75%乙醇的一次性消毒湿巾进行擦拭消毒，最后收集废液的容器及废液处置池用5000 mg/L的含氯消毒液进行浸泡＞30 min，浸泡时消毒液要漫过容器，消毒后容器放到指定地点，并做好醒目标识，废液袋、滤器及管路弃于双层黄色垃圾袋内。（4）加强CRRT治疗后隔离病房的物表环境及机器的消毒管理，用2000 mg/L的含氯消毒剂进行擦拭消毒，30 min后用抹布擦拭干净；用2000 mg/L的含氯消毒剂喷洒地面，30 min后用干净的拖布擦拭干净；患者的血液、分泌物、呕吐物及排泄物，少量污染物用一次性吸水材料蘸取5000～10000 mg/L的含氯消毒剂去除，大量污染物使用含吸水成分的消毒粉或者漂白粉完全覆盖后用5000～10000 mg/L的含氯消毒剂浇在吸水材料30 min以上，再小心去除；进入隔离病房的物品仅限该病房使用，被污染且未经消毒的物品不得逆向流动。对透析机采用热（或化学）消毒；机器屏幕用浸有75%乙醇的抹布或者湿巾进行消毒；房间开窗通风，3次/d，至少30 min/次，紫外线灯照射消毒至少1 h或使用3%的过氧化氢进行喷洒消毒。

2 人员管理

2.1透析患者及陪人管理（1）加强患者的居家管理。每名患者发放体温测量单，家人及患者每天两次测量体温，并记录，如果体温≥37.3℃，要主动和透析室取得联系，每次来治疗均需携带体温测量单，除来医院治疗外，尽量不要去人员聚集的地方，不要串门及家庭聚餐等。每日开窗通风至少两次，每次大于30 min，每日对室内物品进行擦拭，保持室内卫生整洁，咳嗽、打喷嚏时用肘护或者纸巾捂住口鼻，接触呼吸道分泌物后立即洗手。（2）加强患者的外出管理。尽量不要乘坐公共交通工具，出门需要戴口罩，严格做好手卫生。（3）加强患者透析期间的管理。尽量做到固定透析患者的透析机器及透析时间，全面启用血液透析室门禁系统管理，需透析治疗的患者分批次进行预检，杜绝出现患者聚集现象，每名患者及陪人之间相距至少1 m，每位透析患者无陪人或者根据病情需要固定1位陪人，患者及陪人全程佩戴口罩，均需测量体温，按照相关要求进行流行病学排查，如实提供相关流行病学排查信息并存档。患者之间至少保持1 m距离进入透析接待区，陪人把患者送至接待区后离开，不允许进入治疗区域，在陪人等候室或回家等候。家属在等候室全程佩戴口罩，分开就座并保持1 m以上距离。

2.2透析工作人员管理（1）加强对工作人员进行疫情相关理论知识培训，提高感控意识。所有医师、护士、技师（工程师）、保洁员等工作人员均进行新型冠状病毒肺炎相关知识培训，内容包括新型冠状病毒肺炎的诊疗方案、个人防护、消毒技术及防控方案等，采用网络小程序、微课和打印后自学等方式进行培训。新的文献下发后随时培训，在这期间随时会有高频次、高危问题出现，及时与院务处、感染办等协调解决，随着疫情演变，新诊断标准、感染预防与控制指南等内容的及时更新，我们随时培训，并做到“逢培必考”，进行“闭环式管理”，不允许任何一个环节出现问题，力求做到全员掌握，提高全体人员的感控意识。（2）加强对工作人员进行流行病学排查。所有工作人员按照相关要求进行流行病学排查，如实提供相关流行病学排查信息并存档，测量体温至少2次/d，体温异常者及时上报进行排查，筛查异常，必须进行隔离观察。工作中严格执行手卫生，做好个人防护。（3）加强工作人员的防护措施。所有工作人员上班期间佩戴医用外科口罩，戴一次性帽子、一次性医用乳胶手套；外出行血液净化治疗的工作人员佩戴医用外科口罩/医用防护口罩、一次性帽子及一次性医用乳胶手套；根据患者的具体情况会诊人员采取相应的防护措施。穿戴防护用品前和脱／摘防护用品后严格执行手卫生。（4）合理排班，保证工作的顺利进行。尽量做到固定工作人员上班的时间及房间，尽量与所负责的透析患者保持一致，并建立备班制度，备班、急诊及连续性肾脏替代治疗人员也尽量做到相对固定，保障透析室充足的人员配备及工作的顺利运转。（5）加强工作人员的外出管理。上下班尽量采取自驾或者步行，全程佩戴口罩，做好个人防护，减少外出及出入人员密集场所。

3 医疗废弃物管理

隔离透析患者产生的生活垃圾及医疗垃圾均为感染性医疗废物，严格按照相关规定处置，用1000 mg/L的含氯消毒剂喷淋消毒，装入双层黄色垃圾袋包装并做好标记，强化口罩、鞋套、帽子、防护服、手套等物品进行集中处置，严格按照医疗废弃物管理，避免二次污染。

4 心理疏导

4.1透析患者的心理疏导建立透析患者微信群，定期发放有关新冠肺炎的预防措施，保证充足的营养，适当锻炼身体，消除其焦虑情绪，多关心多询问近况，这个特殊时期调整常见肾脏病患者的就医策略，非紧急情况暂缓就诊，尽量减少医院内患者聚集。对患者的问诊通过网上或电话咨询服务，评估等待治疗的肾病患者，及时与患者沟通，评估风险，按照病情的严重程度实施针对性的诊疗措施，进行妥善安排。

4.2工作人员的心理疏导通过网课或者微信方式对工作人员进行心理辅导，让其建立正确的认知，做好自我防护，充分认识到只有保护好自己才能为更多的患者去服务，及时与家人、朋友及同事做好沟通，及时排除消极情绪，正确认识此次疫情；合理安排作息时间，保证充足的休息及放松时间，保证营养物质的摄取，坚持锻炼身体，提高抵抗力；为此我们医院成立了专业的心理健康疏导组，按时与医护人员进行深层次沟通，及时了解其心理动态，对消极的心理及时予以开导，鼓励其找到适当宣泄情绪的突破口，对有困难的工作人员及时给予生活上及工作上的帮助、支持，定期排除一切不良情绪，让其能够安心工作。