T-SPOT检测阳性的游泳池肉芽肿三例

田博文 赵祥宇 曹瑞华

中国人民解放军联勤保障部队第960医院，山东济南，250000

1 临床资料

例1,男，21岁。因右侧前臂及手背斑块伴压痛2个月，于2019年11月5日来我院就诊。2个月前被鱼刺扎伤后，右手背出现一黄豆大红色结节；右手背、右前臂相继出现3处新发类似皮损，且面积逐渐扩大，自觉胀痛。既往体健，家族中无类似疾病患者。

皮肤科检查：右手背3处，右前臂1处红色斑块，皮疹基本成线状分布(图1a)，直径约2 cm，部分皮损中央破溃结痂，少许淡黄色渗液；轻压痛，皮温不高。

实验室检查：血尿便常规未见明显异常，CRP、血沉均正常。组织病理示：表皮轻度增厚，真皮深部见中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞、浆细胞片状浸润，呈感染性肉芽肿改变(图2)，PAS染色(-)，抗酸染色(-)。T-SPOT检测：阳性。创面分泌物细菌培养(-)，菌落抗酸染色涂片(-)，真菌培养(-)。

图2 表皮轻度增厚，真皮深部见中性粒细胞、淋巴细胞、组织细胞、多核巨细胞、浆细胞片状浸润，呈感染性肉芽肿改变(HE,2a：×40；2b：×100)

诊断：游泳池肉芽肿。治疗：给予口服利福平胶囊450 mg日1次、克拉霉素缓释片500 mg日1次。1个月后结节明显缩小；4个月后随访结节基本消退，少量色沉(图1b)。

例2，男，20岁。因右食指起斑块，红肿伴触痛3个月，于2019年12月27日就诊。3个月前被鱼刺划伤右手食指后，于右手食指第2指节出现红色斑块，患处伴瘙痒，触之疼痛，未治疗。1个月前右手背出现一黄豆大结节，表面无破溃；食指皮损逐渐增至蚕豆大。

皮肤科检查：右手食指第2指节一蚕豆大暗红色斑块(图1c)，其上少量抓痕、脱屑；右手背一黄豆大结节，质硬，活动度可。

图1 1a:右手背红色斑块，线状分布，部分中央破溃结痂；1b:4个月后随访结节基本消退；1c:食指节暗红色斑块，其上少量脱屑；1d:中指关节结节，表面破溃

实验室检查：血尿便常规未见明显异常，CRP、血沉均正常。组织病理示：炎性肉芽组织并变性坏死及多核巨细胞。结核菌感染T细胞检测：阳性。

诊断：游泳池肉芽肿。治疗：给予口服利福平胶囊450 mg日1次、克拉霉素缓释片500 mg日1次。3个月后斑块明显缩小。

例3，男，24岁。因右手中指结节伴疼痛3个月，于2019年12月26日就诊。3个月前，杀鱼时划伤手指，右手食指第2指关节处出现红肿，伴疼痛；上述皮疹逐渐增大，并出现水疱，患者自行用针挑破并挤压排除疱液，病情无改善，挑破处不愈合，伴淡黄色渗液；1个月前口服“左氧氟沙星片”治疗3天无改善。

皮肤科检查：右手中指第2指关节一直径约1 cm结节(图1d)，表面破溃，少量淡黄色渗液，压痛阳性。

实验室检查：血尿便常规未见明显异常，CRP、血沉均正常。结核菌感染T细胞检测：阳性。创面分泌物细菌培养(-)，菌落抗酸染色涂片(-)，真菌培养(-)。

诊断:游泳池肉芽肿。治疗：给予口服利福平胶囊450 mg日1次、克拉霉素缓释片500 mg日1次。1个月后结节变软、缩小，3个月后随访结节消退。

2 讨论

游泳池肉芽肿是由海分枝杆菌直接接种感染引起的慢性皮肤肉芽肿，近年来发病率有增加趋势，该病与职业有确定相关性，感染的主要人群有渔民、加工海鱼工人、海洋馆工作人员及免疫抑制的患者。本次报道的患者，均有鱼类接触史及外伤史[1]。

本病临床表现为在病原菌侵入部位发生红褐色或紫红色丘疹、结节或斑块，偶可软化破溃形成表浅溃疡，多无自觉症状。多发性病灶通常沿淋巴管引流方向呈孢子丝菌病样排列。在免疫功能低下者可发生播散性感染。有时深部感染可并发腱鞘炎、化脓性关节炎，少数可见骨髓炎。部分患者皮损在数月至2～3年内可自然痊愈，个别患者持续数年到十几年[2]。组织病理呈结核样肉芽肿改变，常出现角化过度和乳头瘤样增生。真皮肉芽肿有时达到皮下组织，可见上皮样细胞及朗格汉斯巨细胞，但无干酪样坏死。抗酸染色的组织切片中，有时可发现较结核杆菌长而粗的抗酸杆菌，菌多在组织细胞内，数目很少[3]。国外一项27例游泳池肉芽肿患者皮损组织病理切片的研究指出，约60%的患者皮损可以看到典型的感染性肉芽肿损害[4]。

目前对于游泳池肉芽肿诊断的金标准是皮损组织海分枝杆菌培养阳性，但该菌的培养结果报告至少需要6周，且培养的阳性率为70%～80%[5]。找到非结核分枝杆菌感染证据有一定难度。与其他分枝杆菌感染相比，海分枝杆菌感染部位的载菌量非常低，使其很难获得微生物学阳性证据[2]。海分枝杆菌PCR检测对诊断有所帮助，但该项目部分医院尚未开展且费用较高，还不能作为常规检查。有报道显示该菌与结核杆菌有交叉反应，PPD阳性率较高[6]，国内陈挺杰等[7]报道11例游泳池肉芽肿患者治疗前行血T-SPOT检测，结核分枝杆菌特异性抗原均为阳性，表明其对协助诊断海分枝杆菌感染有一定的意义。尽管其不能区分结核和其他非结核分枝杆菌感染，但是在无其他条件检测病原菌的情况下，根据典型的临床表现，结合明确的接触史、外伤史可作为海分枝杆菌感染的重要辅助诊断方法。

目前国内对于游泳池肉芽肿以散发病例报道居多。由于很多病例在临床中被误诊为孢子丝菌病、疣状皮肤结核及慢性乳头状溃疡性脓皮病等，游泳池肉芽肿的发病率可能远高于目前报道。实际临床工作中应根据患者病史(尤其包括职业及外伤史)、临床表现、组织病理及T-SPOT检测等检查进行综合分析判断，防止漏诊、误诊。此外即使在微生物学感染证据缺乏的情况下，可经验性予以联合治疗。本文3例患者在联合使用利福平与克拉霉素后均取得较好疗效，从而验证了临床诊断的正确性。