胰十二指肠切除术中两种腹部切口方式的对比分析

郑立平 王兢 胡春东 陈徐艰 沈亦钰

嘉兴市第二医院普外科，嘉兴 314000

【提要】 将40例行胰十二指肠切除术的壶腹周围癌和胰头癌患者分为采用上腹部屋顶状切口(A组)和上腹部正中切口(B组)两组，各20例。比较两组患者术前、术后第1天及术后第5天的功能状态、体力状况、切口疼痛程度及WBC、CRP水平，分析两种腹部切口方式的优劣。结果显示，B组患者术后第1天和第5天的功能状态、体力状况较A组患者显著升高；B组患者术后第1天CRP水平较A组患者显著降低，差异均有统计学意义。因此，胰十二指肠切除术中采用上腹部正中切口较屋顶状切口更具优势。

胰十二指肠切除术切口的选择可根据术者的习惯而定，如采用右旁正中、右侧经腹直肌或上腹部正中切口，亦可采用上腹部横切口、屋顶状切口或肋弓平行斜切口。目前大多数术者倾向于选择上腹部屋顶状切口或正中切口。然而哪一种腹部切口更具优势目前尚无统一定论。本研究将连续住院的40例壶腹周围癌和胰头癌患者按随机分配法分为两组，分别采用上腹部屋顶状切口和正中切口，比较两组切口的优劣。

一、资料与方法

1．研究对象：选取嘉兴市第二医院普外科2017年2月至2019年3月壶腹周围癌和胰头癌患者40例，其中男性21例，女性19例，年龄47～77岁，中位年龄65岁。所有患者术前完善实验室检查及心电图、心脏彩超、肺功能、胸部CT、腹部增强CT、MRI+MRCP等影像学检查，必要时行动态心电图、ERCP或EUS检查进行诊断和评估。采用上腹部屋顶状切口患者归入A组，采用正中切口患者归入B组，各20例。两组患者的性别、年龄及病情差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2．手术方法：手术由同一组医师完成。麻醉采用气管插管静吸复合全身麻醉。A组患者取上腹部屋顶状切口，长约25 cm，依次切开皮肤、浅筋膜、腹外斜肌腱膜、腹内斜肌、腹直肌前鞘、腹直肌与腹直肌后鞘、腹横筋膜、腹膜外脂肪层和壁层腹膜；B组患者取上腹部正中切口，长约15 cm，依次切开皮肤、浅筋膜、腹白线、腹横筋膜、腹膜外脂肪层和壁层腹膜。两组患者均用切口保护套常规切口保护。进腹后注意有无腹水及腹膜转移，由远及近依次探查腹膜、盆腔、大网膜、肝及十二指肠韧带、胃结肠、胰腺周围，最后探查肿瘤。然后整块切除胆囊、胆总管、远端50%胃、胰头(切缘于门静脉左缘)、十二指肠及空肠上端，并行标准的区域性淋巴结清扫。采用结肠后Child法行消化道重建，先行胰肠吻合(胰管-空肠端侧黏膜对黏膜吻合)，然后吻合胆肠、胃肠，最后关闭系膜裂孔，冲洗腹腔，连续缝合关闭腱膜或腹白线，冲洗切口，3-0缝线间断缝合皮下脂肪层，皮钉关闭皮肤。术毕腹带常规切口保护。术后第1～3天采用0.9%生理盐水10 ml+氟比洛芬酯50 mg静脉注射镇痛，12 h 1次。

3．观察指标：术前、术后第1天及术后第5天采用Karnofsky(KPS)评分标准评估患者功能状态；采用Zubrod-ECOG-WHO(ZPS)评分标准评估患者体力状况；采用numeric rating scale(NRS)评分标准评估患者切口的疼痛程度；检测患者血WBC、CRP水平。

二、结果

1．两组患者术前及术后功能状态、体力状况比较：A组与B组患者术前功能状态、体力状况的差异无统计学意义；B组患者术后第1天、第5天的功能状态、体力状况较A组更佳，差异均有统计学意义(P值均<0.05，表1)。

表1 两组患者术前及术后功能状态和体力状况的比较(分，

2．两组患者术后第1天、第5天切口疼痛程度及疼痛缓解时间的比较：A组与B组患者术后第1天、第5天切口疼痛程度及平均疼痛缓解时间的差异均无统计学意义(表2)。

表2 两组患者术后第1天、第5天切口疼痛程度及疼痛缓解时间的比较

3．两组患者术前及术后炎症指标的比较：A组与B组患者术前WBC、CRP和术后第1天、第5天WBC及第5天CRP的差异均无统计学意义，但B组患者术后第1天CRP水平较A组患者显著降低，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 两组患者术前及术后WBC、CRP的比较

讨论胰十二指肠切除术是一种操作复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、胆囊、胆总管、部分胃、十二指肠及空肠上端，并需做淋巴结廓清及胰管、胆管、胃与空肠的吻合，术后并发症多且往往凶险。其切口和径路的选择在一定程度上影响到整个手术的成败以及术后的康复。胰十二指肠切除术的切口和径路不仅需要满足一般的要求[1]，如大小适中、能充分显露手术视野、便于手术操作，进腹与关腹尽量方便简单、手术时间短，尽量减少肌肉和血管及神经的损伤、减轻术后疼痛，对美容影响较小、最大限度地恢复功能等，而且更要重视切口的可延扩性，不致受解剖或生理条件限制，以及手术后腹壁张力的影响和愈合的牢固性。

上腹部屋顶状切口多用于需做广泛游离、切除的高位大手术，如肝脏、肝内胆管手术等[2-3]。这种切口需要切断腹直肌及侧腹壁肌群，因此组织损伤大且容易出血，开腹与关腹耗时较长。但其优点是损伤神经少，术后疼痛轻，需要承受的腹壁侧向张力小，不易裂开。而上腹部正中切口可为上腹部器官手术提供良好的径路，除胃肠[4]外，还适用于胆囊、胰腺及脾脏等手术[5-7]。这种切口为沿腹前壁正中线所做的纵行切口，无腹肌、大血管及神经经过，组织损伤少，操作简单，可迅速切开进入腹腔。术中可借助肝脏拉钩或奥尼拉钩等左右移动切口，亦可绕脐延长，能较好地显露手术视野，关腹也快。但其缺点是需承受较大的腹壁侧向张力，术后疼痛较重，较易裂开。

本研究结果显示，上腹部正中切口患者术后功能状态、体力状况更佳，创伤应激更小。在氟比洛芬酯同等剂量的干预下，两组切口疼痛程度及平均疼痛缓解时间差异无统计学意义。虽然上腹部正中切口较屋顶状切口所承受的侧向腹壁张力大，但是术后通过腹带常规切口保护，并指导正确的咳痰方式，两组在切口强度方面差异无统计学意义。此外，上腹部正中切口相对屋顶状切口较小，既能理想地显露手术视野，又对美容影响较小，患者满意度高。

综上所述，对于胰十二指肠切除术，上腹部正中切口较屋顶状切口更具优势，值得临床推广。

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