胰十二指肠切除术后出血的风险评估与防范护理策略

彭琳 韩文军 陆小英

1海军军医大学第一附属医院麻醉学部，上海 200433；2海军军医大学第一附属医院护理处，上海 200433

【提要】 术后出血是胰十二指肠切除术最常见并发症之一，尽早识别并遏制出血进展是胰腺外科医护人员关注的难点问题。本文旨在对胰十二指肠切除术后出血风险因素和防范护理策略进行梳理，探究该类手术后出血的防范管理模式，为形成胰十二指肠切除术后出血风险预测工具及实施程序化防范护理提供参考依据。

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)是治疗胰头占位性病变、慢性胰腺炎局限胰头并伴严重疼痛的常见手术方式。该手术在切除病变部位的同时需行胃空肠、胰肠及胆肠3处吻合以完成消化道重建，手术过程复杂、创伤大、耗时长，是腹部外科最为复杂的四级手术之一[1]。术后出血是PD最为常见的并发症，一旦发生出血若不能及时发现并有效处置，则可能发展为休克，增加死亡风险[2-4]。因此，及早甄别胰十二指肠切除术后出血(postpancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH)危险因素，应用预警管理，可降低出血并发症同时改善患者临床结局[5]。护士是PD患者的直接照护者，需要具备识别PPH风险并依据风险管理程序为患者提供防范护理的能力。本文就PPH风险因素及防范策略综述如下。

一、概念界定

1．术后出血：手术后24～48 h内伤口可有渗血、渗液，引流管内可见血性引流液，如果出血量在24 h内不超过200 ml，且生命体征平稳则出血属于正常现象。如果术后引流管内引流出的血性液体超过100 ml/h且持续数小时，就应考虑为术后出血。患者可出现烦躁、口渴、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细速、血压下降、脉压差缩小等失血性休克表现，特别是在输注足够血液后患者的休克征象和检测指标没有好转，或反而加重，或者一度好转而后又恶化者，都提示为术后出血[6]。

2．PPH：2017年国内学者就2007年国际胰腺外科学研究小组[7]对PPH的界定结合国情进行了更新[4]。PD后发生出血，通常表现为腹腔引流管或胃肠减压器内出现血性液体，也可表现为便血，伴心率、血压等生命体征改变、血红蛋白浓度下降。当出血未得到控制，可发展为低血容量性休克，如进一步加重甚至会增加死亡风险。

3．风险识别与预警管理：风险识别是指对潜在和存在的各种护理风险进行识别与归类，并分析产生风险事故原因的过程。预警管理是指将识别到的风险信号进行预先警示，以采取预见性干预措施，减少护理风险发生[8]。按照风险管理理论，外科护士如能通过对PD患者的筛选评估，识别高危人群，则有利于发现早期出血并采取针对性干预措施，以避免出血进一步加重导致休克甚至死亡。

二、PPH危险因素

2017年欧洲麻醉学会指出[9]，围手术期出血危险因素包括3个方面，术前：血小板计数、国际标准化比值、部分凝血活酶时间、血红蛋白、是否使用抗凝药、贫血、血友病等出血性疾病；术中：手术种类、液体量、尿量、出血量、血制品输注、体温；术后：氧分压、血小板计数、国际标准化比值、部分凝血活酶时间、血红蛋白、是否使用抗凝药。有研究者[10]对上海市5所三甲医院40名专家进行两轮函询，得出普外科术后出血危险因素包括4个方面：术前因素包括患者年龄≥60岁、高血压、营养不良、凝血功能障碍、肝功能异常、贫血、既往相关手术史；手术因素包括时间≥3 h、级别≥3、失血量≥500 ml、开放手术方式、麻醉时间≥3 h；术后因素包括高血压、肝功能异常、凝血功能异常、感染、营养不良；其他因素包括术前或术后使用抗凝药、恶性肿瘤、手术医师术龄≤5年。相关学者回顾PD病例，分析PPH危险因素，其与普外科术后出血略有差异。

1．患者因素：有学者发现65岁及以上患者PPH发生率增加，是<65岁患者的2.9倍[11]。Carol等[12]发现PD术后男性患者更易发生出血，与罗骁等[13]研究结果一致，但这一结论仍缺乏合理依据。

术前患有高血压、营养不良、凝血功能障碍、肝功能异常、贫血会增加术后PPH发生，这与普外科术后出血危险因素一致[13]。有学者认为术前白蛋白水平<30 g/L是营养不良造成PPH的独立危险因素[3]，白蛋白下降导致吻合口愈合不良，易出现腹水和胰瘘等，从而增加出血风险。对于因胰头占位造成胆道阻塞出现梗阻性黄疸的患者，胆红素极度增高，损伤肝细胞，导致凝血功能障碍，出血风险增加。PPH患者胆红素水平高于正常值10倍，即≥171 μmol/L，其术后出血风险比胆红素水平<171 μmol/L患者高6.85倍[14]。既往相关手术史会增加普外科术后出血风险，理解为原手术部位二次手术会增加术后出血风险，而对行PD患者，既往只要存在腹部手术史，都会造成腹腔黏连，提高PD难度系数，增加PPH风险[3]。此外胰腺肿瘤长径>3 cm、胰管直径<0.4 cm患者出血风险也会增加[15-16]。

2．手术因素：(1)手术、麻醉时间和术中失血量。术中大量失血时会丢失凝血因子，从而影响凝血功能，而手术时间长又可增加术中低体温发生率，体温过低会使凝血酶原活性降低，血小板聚集功能受损，进一步导致凝血机制紊乱，因此术中大出血和手术时间长都是增加术后出血的因素。PD作为腹部外科四级手术，平均手术时间5 h[17]，术后出血并发症发生率高。而手术、麻醉时间越长，术中失血量越多则发生术后出血风险越高。(2)手术方式。对于行胰腺手术患者来说，病变一旦侵及周围相邻大血管，术中需进行血管重建，手术时间就会延长，血管重建后又需使用抗凝药物以防血管吻合处血栓形成，由此术后出血发生率增高。Gao等[3]发现血管重建是PPH的危险因素。顾钧等[18]发现，部分术者采用胰胃吻合，PPH发生率增加，这可能与胰胃吻合术后胃液对胰腺断面侵蚀等相关。(3)液体治疗。PD手术创伤较大、液体丢失多，如术中输注液体过多会造成组织水肿，增加循环、呼吸系统负担，增加组织缺氧，提高出血风险[19]。

3．术后因素：影响PPH的术后因素包括胰瘘、胆瘘、肠瘘、胃排空延迟，PPH的严重程度与胰瘘的严重程度呈正相关[3]。PD术后并发症会相互影响，胰瘘、肠瘘或胆瘘会增加术后感染率，感染可进一步加速周围组织血管侵蚀，造成吻合口或结扎血管残端出血；胰液、肠液、胆汁可刺激周围组织血管并腐蚀吻合口，胆汁、肠液可激活胰酶，进一步侵蚀周围血管造成出血。

4．医护人员因素：胰腺外科手术不仅手术部位隐匿，术中还需消化道重建、周围邻近门静脉等大血管重建，手术复杂。国际胰腺外科学研究小组[7]认为，导致早期出血的主要原因不仅与医师术龄较低有关，还与手术经验缺乏、PD技术不熟练有关。外科护士对术后出血危险因素评估与预见性护理知识掌握相对不足，以致处理不及时，一定程度上使术后出血发生率增加[20]。

三、PPH的护理防范策略

预警评估能提高围手术期护理的前瞻性与主动性。出血风险评估涉及患者、手术、术后与医护人员4个方面。目前临床常用的出血评估工具有4个，《普外科术后出血危险因素评估表》[10]适用于所有普外科术后患者，但未聚焦专科疾病特点；《接受手术或侵入性手术的出血风险评估表》[21]可以为术前或有创操作前出血风险评估提供推荐意见，但并不适用于手术后出血风险评估；《POSSUM评分系统》[22]已被广泛应用于普外科手术风险的评估，包括PD风险预测[23]；《Clavien-Dindo评分法》[24]也被运用至PD并发症分级评估中[25]，但该系统只能总体评价病情程度，并不能反映各类并发症如出血的影响程度。因此目前缺乏针对PD术后出血风险评估预测工具。

术后出血的程序化防范策略主要包括高危患者重点监护、营养支持、改善肝功能与凝血功能、目标导向液体治疗、防控低体温、关注与识别消化道瘘、降低胃排空延迟、制定出血后应急预案、构建多学科协作团队等方面。

1．高危患者重点监护：手术后患者转回病房时，外科护士应该与麻醉、手术医师进行详细交接，了解术中情况，具体可参考SBAR标准化医护沟通模式，即Situation-现状，Background-背景，Assessment-评估，Recommendation-建议。同时给予吸氧、心电监护，严密监测患者意识及生命体征。对于年龄≥65岁、高血压、既往有腹部手术史、肝功能差、凝血功能障碍等高危患者应警惕PPH发生。PPH的时间从术后4 h到35 d不等，中位时间为6 d[15]，因此需要通过筛选高危患者实施重点监护，必要时应转入重症监护病房进一步加强监护。

2．营养支持：建议自术前就开始早期营养风险筛查，满足以下1项内容即需营养支持[26]：6个月内体重减轻>15%；体重指数<18.5 kg/m2；营养风险评分(2002)>5分；血清白蛋白<30 g/L(没有肝肾功能障碍的患者)。术前可进食高蛋白、低脂饮食，进食困难者可适当补充白蛋白或血浆。术后48 h内对PD患者启动肠内营养有利于术后胃肠道黏膜修复，无法进食者可通过鼻胃管供给，当肠内营养不能满足康复的营养需求时(<60%需求热量)，建议术后早期实施肠外营养支持[27]。

3．改善肝功能与凝血功能：关注患者肝功能尤其胆红素变化，应用血栓弹力图仪器监测患者凝血功能，必要时抽血查血常规，并观察患者全身黄疸及有无出血点等[27]。对于梗阻性黄疸合并发热及急性胆管炎等感染表现，应先行胆管引流；血清胆红素>250 μmol/L黄疸患者术前是否胆管引流存在争议，有学者担心胆管引流增加感染及胆瘘的发生，建议多学科综合讨论后决策[19]。长期服用阿司匹林的患者拟行PD前2周停药，以减少术后出血发生[27]。术后可预防性使用维生素K，必要时输注血小板、冷沉淀等有助于改善术后凝血功能紊乱。

4．目标导向液体治疗：术中及术后监测患者尿量情况，通过采用监测心血管系统和血管内容量匹配度，纠正血容量不足，建立以目标为导向的液体治疗理念，避免术中、术后容量负荷过重[19]。建议维持血压下降和心率加快幅度≤正常值20%，中心静脉压4～12 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量维持在>0.5 ml·kg-1·h-1，血乳酸≤2 mmol/L，中心静脉血氧饱和度>65%，每搏出量变异度≤13%[28]。

5．防控低体温：术中积极预防低体温，每30 min监测并记录体温，尽可能减少皮肤暴露，采用充气式加温仪等设备维持体温≥36℃，用于腹腔冲洗的液体宜加温至37℃。术后每15～30 min监测体温，患者体温≥36℃方可离开麻醉恢复室，返回病房后每4 h监测1次体温，如体温<36℃，应立即采用压力暖风毯、输液加温设备等进行加温，复温期间每隔30 min监测1次，直至体温正常[29]。

6．关注和识别消化道瘘：鉴于PD术后较高的并发症发生率，建议术中应常规放置腹腔引流管，术后需观察腹腔引流液色、质、量，关注有无消化道瘘发生[27]。强调引流管护理的重要性，尤其腹腔双套管需保持负压0.02～0.04 Mpa，如有出血倾向时降低负压吸引，根据引流液调整冲洗速度。术后腹腔引流液正常为淡血性，如为黄色清亮状则考虑胆瘘，引流液为肠液样并伴感染症状则考虑肠瘘。由于胰液为无色透明，胰瘘需通过引流液或血淀粉酶指标判断。肿瘤长径>3 cm压迫局部组织伴水肿、胰管直径<0.4 cm可致胰液引流不畅，增加胰瘘风险，因此需加强监测淀粉酶。Zelga等[30]认为术后第1天引流液淀粉酶<1 400 U/L，术后第2天<768 U/L时可考虑拔除引流管，其对于术后胰瘘的阴性预测值为97%～99%，因此可视腹腔引流液的性质和量及腹部体征、淀粉酶浓度早期评估拔除引流管。

7．预防胃排空延迟：为预防PD术后胃排空延迟，维持液体出入量平衡，需及早进食并实施早期下床活动，有助于术后肠功能恢复，减少胰瘘发生，也有助于降低继发性胃排空延迟的发生率[3]。PD后不常规留置鼻胃管，但对胃排空延迟患者仍需放置。

8．制定出血后应急预案：目前关于PD术后风险评估工具，更多为医疗领域对手术后胰瘘风险的预测及预警识别后处置[31]，尚无有关出血预警识别后处置。2017版专家共识[4]建议胰腺术后采用Clavien-Dindo分级系统，评估并发症分级程度，并根据分级结果进行预警或实施治疗策略，因此建议以此分级系统为基础，构建出血预警识别后应急预案，包括PPH评估、判断、处置与效果评价等，同时需要对所有护理人员进行培训，并评价培训成效。

9．构建多学科协作团队：手术团队的专业技术水平直接影响术后治疗效果及早期PPH的发生[3]，因此建立一个专门从事胰腺多学科协作专业团队尤为必要。2018年美国国家综合癌症网指南建议PD应在大型医疗中心、由有手术经验的胰腺外科医师施行。因此可由经验丰富的胰腺外科医师牵头组建包括胰腺外科医疗与护理、手术室、麻醉科、消化内科、影像科、病理科、超声科等多学科团队，参加人员均经验丰富，有决策能力，分工合作，根据患者病情制定围手术期治疗方案。术中胰腺外科医师、麻醉医师、手术室护士要相对固定，默契合作。胰腺外科护士参与患者治疗全过程，术后仔细观察与综合评估，预警识别PPH高危人群，汇报外科医师作为指导与决策，共同制定并执行干预措施，医护协同完成PPH预警管理。

综上所述，PTH危险因素与普外科术后出血略有差异，涉及患者、手术、术后与医护人员4个方面影响因素，护理人员针对术后出血提出了防范策略，但缺少循证依据，且目前缺乏针对PD术后出血风险评估预测工具。因此建议基于风险管理理论，在术后出血危险因素基础上，形成PTH风险评估，识别高危患者，并实施基于评估结果的配套预警防范措施，从而实现为患者提供安全、优质、专业的预见性护理服务目标，以确保患者术后顺利康复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突