轻症急性胰腺炎患者早期经口进食的临床观察

李燕军 刘世洲 田彦璋

山西白求恩医院普通外科，太原 030000

MAP是AP最为常见的类型[1]，由于患者基础代谢快，机体处于分解状态，出现营养不良的风险较大，因此合理的营养支持作为MAP重要的治疗手段不仅可以为机体提供所需的营养物质，而且可以改善组织、器官的功能，进而改善患者预后[2-3]。目前临床上常用的营养支持方式包括肠内营养和肠外营养，经口进食是肠内营养的重要组成部分，但由于与AP的禁食原则背道而驰而被质疑。目前为止我国还没有公认的MAP患者最佳进食时间和进食标准及方案，为此本研究探讨早期经口进食对MAP患者的安全性和有效性，以期对临床实践提供经验与指导。

资料与方法

一、一般资料及分组

回顾性分析2015年4月至2018年6月间山西白求恩医院普通外科收治的100例MAP患者临床资料，MAP诊断均符合2014版《急性胰腺炎诊治指南》标准[1]：(1)出现与AP相关的中上腹疼痛；(2)血清淀粉酶升高超过参考范围上限值3倍；(3)腹部影像学检查符合AP影像学改变；(4)不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症。排除标准：(1)因腹部外伤、胰腺良恶性肿瘤、胆道蛔虫症引起的AP患者；(2)诊断为MSAP、SAP患者；(3)伴有严重心、脑血管疾病者；(4)相关数据不完整者。

按照治疗后进食时间将患者分为早期经口进食组和传统经口进食组，每组50例。早期经口进食组为患者腹痛、腹胀症状缓解，伴胃肠功能恢复(肠鸣音3～5次/min且伴排便或排气)，血清淀粉酶、脂肪酶未降至参考值上限2倍以下时开始经口进食； 传统经口进食组为患者腹痛、腹胀症状缓解，伴胃肠功能恢复，且血清淀粉酶、脂肪酶降至参考值上限2倍以下时开始经口进食。两组患者进食时均遵循“由慢到快、由少到多、循序渐进”的原则[4-5]，先给予无脂流质饮食，无明显不适症状后依次给予低脂半流质饮食、固体饮食，若进食后病情较前加重则停止进食，继续常规治疗。

二、治疗方法

所有患者在禁饮食、胃肠减压、液体复苏、抑酸抑酶、中心静脉穿刺后给予完全肠外营养、抗感染、维持水电解质平衡、纠正酸碱平衡紊乱等对症支持治疗；同时根据年龄、体重、尿量、中心静脉压等指标调节补液量。对胆源性胰腺炎患者行内镜、腹腔镜、胆囊穿刺引流等解除胆道梗阻、通畅引流，对伴胆囊结石的患者待胰腺炎病情控制平稳后行腹腔镜胆囊切除术；对高脂血症性胰腺炎患者在给予基础治疗的同时给予降血脂、血浆置换等方式快速降脂，肠外营养中禁止使用含脂肪乳的营养液；对高血钙性胰腺炎患者在给予基础治疗的同时给予降血钙、血浆置换等治疗；对肝功能异常者给予保肝治疗。密切观察患者生命体征及各项实验室指标。

三、评估指标

完整收集病史资料，观察早期经口进食组和传统经口进食组患者经口进食时间、腹痛或腹胀再次发生率、血清淀粉酶及血CRP水平升高率、器官功能障碍发生率、病死率、经口进食后平均住院时间等指标。

四、统计学处理

结 果

早期经口进食组和传统经口进食组患者的性别、年龄、病因差异均无统计学意义，两组患者病因均以胆源性占多数，其次是酒精性。两组患者进食后腹痛及腹胀发生率、血清淀粉酶及血CRP水平升高率、器官功能障碍发生率的差异均无统计学意义。两组各出现1例呼吸功能障碍者，给予鼻导管或面罩吸氧，并根据动态监测血气分析结果调整氧流量，依据年龄、尿量、血压、中心静脉压等调节补液量，治疗后均好转。两组患者均无死亡病例。但早期经口进食组患者的进食时间、住院天数均显著短于传统经口进食组，差异均有统计学意义(表1)。

表1 两组轻症急性胰腺炎患者临床资料的比较

讨 论

营养支持作为MAP的一种治疗手段，对疾病的转归起重要作用[6]。目前研究普遍认为生理情况下胰腺的分泌受神经与内分泌双重因素调节，此时进食会促进胰腺内外分泌腺的分泌，加快胰腺组织的自身消化，肠外营养可有效减少食物对胃肠道的刺激，一定程度上减少促胰泌素、胃泌素等分泌，从而使胰腺处于休息状态[6]。禁食作为AP的一种治疗手段可以使胰腺处于休息状态，且有研究表明禁食时间越长越有利于控制胰腺内外分泌功能，从而促使胰腺功能恢复，减少AP各种并发症的发生率，因此Ragins等[7]提出的胰腺休息理论一直作为治疗AP的重要指导。

近年来随着对MAP病理生理的深入研究，胰腺休息理论不断受到质疑和挑战。众多学者认为禁食减少食物对胃肠道的刺激可使肠道蠕动减弱，肠道黏膜容易发生萎缩，导致肠黏膜通透性增加，进而促进肠道细菌和内毒素易位，这正是AP各种并发症发生率升高和加重SIRS的重要诱因之一。合理的营养支持作为MAP不可或缺的治疗手段可以为机体提供所需的营养物质。肠内营养可有效维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，保持胃肠道固有菌群的正常生长，在同样热量和能量下，营养恢复与氮潴留均优于肠外营养。胃肠道作为人体最大免疫器官，在一定程度上影响着人体正常的免疫功能[8]。经口进食表面上与胰腺休息理论背道而驰，但众多研究表明经口进食不仅可以为机体提供所需营养物质，同时还可以保护肠道黏膜的完整性，维持肠道正常生理功能，而且通过释放生长因子和增加黏膜血流量促进肠道黏膜上皮细胞的增生、修复和维护肠黏膜的屏障功能，防止肠道细菌易位，维持机体内环境稳定[9]。

Eckerwall等[10]研究认为早期经口进食不仅不会加重病情，而且可以促进胃肠道功能恢复，有效缩短住院时间，同时还可以为肠黏膜提供所需营养，防止肠道黏膜的萎缩，促进肠道正常菌群的繁殖和机体免疫功能的维护。赵茂晶等[11]研究同样认为早期经口进食不仅缩短了患者住院时间，降低住院费用，而且还可以提高患者的免疫功能，维持内环境稳定，改善营养状况，促进损伤组织的修复，进而改善患者的预后。2013年国际胰腺协会/美国胰腺协会的《急性胰腺炎处理指南》指出[12]，AP患者早期经口进食是安全、合理的，早期经口进食不仅可以明显降低患者局部和全身炎症反应，同时还可以增强抵抗力、减少各种并发症的发生率。本研究回顾性分析100例不同时间进食的MAP患者的临床资料, 结果显示早期经口进食不仅缩短了患者住院时间，且并未明显增加各种并发症的发生率。CRP是判断AP病情严重程度及预后评估的重要炎症指标。本研究中早期经口进食组CRP升高例数较传统经口进食组少，但差异无统计学意义，其原因可能与本组病例数相对较少、且为单中心研究有关，有待今后通过多中心、大样本量进一步研究证实。

综上所述，对于MAP患者不需要长期禁食，一旦腹痛、腹胀缓解伴胃肠功能恢复即可直接让患者经口进食，血清淀粉酶降至参考值上限的2倍以下并非必备条件，但要遵守“由慢到快、由少到多、循序渐进”的进食原则，根据患者的具体情况制定最优的个体化进食方案，并根据具体情况作出适当的调整。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突