红外热像图对体外冲击波治疗急性腰部肌筋膜炎的疗效评价

乔保光 王燕敏 赵 欢 张 雁 杨中贞

（山东省菏泽市立医院疼痛科，菏泽 274000）

腰部肌筋膜炎 (myofascitis) 是指腰部肌筋膜软组织及肌肉发生水肿、渗出及变性而出现疼痛、运动障碍等一系列症状，常因外伤、过度劳损等导致形成痛点引起[1]。该病病程反复，由于现代生活方式的改变，久坐久站等行为增加了腰部肌筋膜炎的发病以及增加急性发作的概率[2]。急性发作时疼痛程度加重、腰部功能受限，影响生活质量。目前对于腰部筋膜炎病人的治疗主要以非手术方法为主，如休息、理疗和中医药等。体外冲击波(extracorporeal shock wave)是介于药物和手术之间的非侵入性治疗手段，疗效确切、病人依从性好，主要应用于肌筋膜炎、网球肘和跟腱炎等肌肉筋膜和肌腱末端病等，对于急慢性疼痛具有一定明确疗效。

红外热像图技术(infrared thermograph)利用不同颜色显示体表温度的直观图像反映体表温度的分布，具有高灵敏度、安全性及操作简便等功能影像优点，可为炎症、肿瘤、疼痛等多种疾病的辅助诊断、治疗评价随访等提供了新的思路[3]，并在近年来在多种疾病中得到了一定应用。就腰部肌筋膜炎而言，目前国内高巍巍等[4]报道将红外热像图技术定位肌筋膜炎主要致病部位引导冲击波治疗，以提高体外冲击波治疗的疗效。但将红外热像图技术用于其疗效长期随访评估未见有文献报道。本研究旨在探讨体外冲击波治疗急性腰部肌筋膜炎病人后，利用红外热像图平均温度评价病人的长期随访疗效，以辅助腰部肌筋膜炎病人临床治疗的效果评价。

方 法

1.一般资料

经菏泽市立医院伦理委员会审核并通过后，选取2018 年1 月至2019 年6 月收治于我院疼痛科的单侧急性腰部肌筋膜炎经冲击波疗法治疗，且治疗后随访资料齐全的病人76 例，治疗前均已签署治疗知情同意书。男46 例，女30 例，年龄27～62 岁，平均 (46.3±3.8)岁，病程0.4～3 年，平均 (2.1±0.4)年，急性疼痛时间3～20 天，平均(7.9±2.2)天，侧别左31 例，右45 例。

诊断标准：症状主要表现为腰背部弥漫性钝痛，皮肤麻木、肌肉痉挛和运动障碍；长时间不活动或过度活动均可诱发疼痛，病程长且因劳累及气候性变化而发作。查体时患部有明显的局限性压痛点，触摸此点可引起疼痛和放射；X 线检查无异常；磁共振检查：腰背部皮下可见条片状长T1 长T2 信号，边界较清，为渗出的液体信号；急性疼痛发作时间在1 月内[5]。

纳入标准：年龄在20～70 岁；单侧慢性肌筋膜炎病史，并1 个月内急性疼痛发作者；红外热像图显示腰背部局部高温。

排除标准：排除腰椎压缩性骨折、肿瘤、感染等其他疾病引起的腰痛；除外凝血功能障碍、严重心肺功能疾患、病人不配合者；红外热像图资料不全者。

2. 治疗方法

（1）红外线热成像检查方法：使用医用红外热像仪（重庆伟联，ATIRM301 型号）对病人进行检查。检查室室温维持在22～24℃，空气无对流、无阳光直接照射。受检者前1 天晚上禁止吸烟、饮酒等，检查前充分暴露后定位扫描区域，于安静状态下休息15 min 后进行检查，检测定位区域局部体表平均温度。所有纳入病人均在入院以及末次治疗后1 周、1 月、6 月进行红外热成像检查。

（2）体外冲击波治疗：采用瑞士EMS Dolor Clast 冲击波治疗仪，选择红色治疗枪。病人取仰卧位，放松腰部肌肉，参照高巍巍等[4]红外热像图定位激痛点方法确定激痛点，记号笔做标记，涂抹耦合剂，用冲击波治疗枪对激痛点进行治疗。手柄压力中度，冲击频率5 Hz，压强在1.5～2.5 bar 之间，压强逐渐增加，冲击2000～4000 次脉冲，每5 天1次，共治疗5 次。

3. 疗效评价指标

（1）采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)对疼痛进行评价。10 cm 刻度尺，一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛。其数值越大表示疼痛程度越难以忍受。

（2）改良MacNab 疗效评价：优：症状完全消失，恢复原来的工作与生活；良：稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别，甚至加重。

（3）红外热像图图像分析和评价：将使用红外成像仪摄像机获得的所有入组病人的腰背部图像数据用配套分析软件转换为灰度数字图像，获得红外热像图平均温度并进行统计分析[6]。

4. 随访

对病人随访的时间点分别为末次治疗后1 周、1 月、6 月，分别对病人进行VAS 评分、疗效评价情况以及红外热像图检查资料的收集。本研究开始时纳入87 名病人，均有治疗前、治疗后1 周、1 月VAS 评分、疗效评价情况以及红外热像图检查资料，而在术后6 月的资料中，由于有11 名病人未收集到红外热像图检查资料，因而考虑将这11 名病人的随访资料进行剔除，保留其他76 名病人的所有资料纳入研究范畴。

5. 统计学分析

采用SPSS 23.0 软件进行统计分析。正态分布资料以均数±标准差(x±SD)表示，治疗前后均值比较采用配对t 检验，非正态资料以中位数（四分位数间距）表示，治疗前后组间差异采用秩和检验，治疗前后VAS 评分与红外热像图健患侧平均温度差之间相关性采用Spearman 秩相关性分析。

表1 治疗后病人MacNab 疗效评价结果[例(%)]

表2 治疗前后病人VAS 和健患侧红外热像图平均温度差的改变

结 果

1. 治疗前后病人疗效评价指标改变

对病人疗效评价由改良MacNab 标准进行评价，发现急性腰部肌筋膜炎病人经体外冲击波治疗后1 周、1 月、6 月总优良率可分别达到80.2%、86.8%、88.1%（见表1）。治疗后，病人VAS 和健患侧红外热像图平均温度差均较治疗前降低，差异具有统计学意义（见表2）。

2.不同检查时间点病人健患侧红外热像图平均温度差与VAS 相关性分析

对治疗前和治疗后不同时间点病人健患侧红外热像图温度差与VAS 做散点图，进行相关性分析，可以发现在不同时间点治疗前后病人红外热像图平均温度差与VAS 分别呈明显的正相关（见图1）。

3.治疗前后病人健患侧红外热像图平均温度差改变与VAS 改变相关性分析

对治疗后不同时间点与治疗前病人健患侧红外热像图平均温度差改变与治疗前后的VAS 改变进行相关性分析，发现术后三个时间点的二个指标之间呈现了明显的正相关关系（见图2）。

讨 论

红外热像图利用红外探测仪将体表温度的分布转换成直观温度分布图，具有灵敏度高、安全无损害，可用于追踪分析的检查手段，具有明确的功能影像优势[7]。红外热像图成像技术对血管疾病的诊断或治疗评价中有较为明显的优势，如皮瓣穿支动脉存活评价[8]。同样红外热像图成像在疼痛检查治疗方面也得到一定应用。朱永强等[9]使用星状神经节阻滞疗法，红外热像图头面部温度均有不同程度升高。王家双等[10]对急性带状疱疹及疱疹后神经痛、椎间盘突出症及椎间盘突出症手术后神经痛病人治疗后红外热像图患区温度差异范围明显降低。说明红外热像图可以对临床治疗及疗效评价提供依据。

图1 不同时间点健患侧平均温度差与VAS 相关性分析 (A)治疗前；(B)治疗后1 周；(C)治疗后1 月；(D)治疗后6 月

图2 不同随访时间点与治疗前健患侧平均温度差与VAS 改变的相关性分析 (A)治疗后1 周与治疗前健患侧平均温度差及VAS 改变相关性；(B)治疗后1 月与治疗前健患侧平均温度差及VAS 改变相关性；(C)治疗后6 月与治疗前健患侧平均温度差及VAS 改变相关性

冲击波是通过振动、高速运动等导致介质快速或极速压缩而聚集产生能量的具有力学特性的声波。体外冲击波通过机械效应、空化效应、热效应转换为组织损伤修复重建、组织粘连松解、炎症及感染控制等生物学效应。放散式体外冲击波将压力作用于四周，避免了聚焦式体外冲击波对组织的损伤。目前广泛应用于筋膜炎的治疗。文献报道体外冲击波可以对胫骨骨膜炎[11]、粘连性肩关节囊炎[12]、肱二头肌长头腱炎[13]等的治疗取得较好的疗效，是一种有效的非侵入性治疗方法。目前红外热像检查应用于腰部肌筋膜炎治疗效果的评价报道较少。高巍巍等[4]报道可以利用肌筋膜疼痛综合征的红外热像图特点，对体外冲击波治疗肌筋膜疼痛综合征进行准确的定位以提高疗效。但红外热像图技术是否能用于随访时其治疗效果的评估鲜有报道。

本研究将体外冲击波治疗技术应用于急性腰部肌筋膜炎病人的治疗，从治疗效果分析，冲击波治疗急性发作的腰部肌筋膜炎病人取得了较好的疗效，且无不良反应发生。通过对76 例急性腰部肌筋膜炎急性的病人进行观察，发现急性发作病人患侧红外热像图平均温度较健侧温度高，这与既往报道结果一致[4,14]。在对治疗前及治疗后1 周、1 月、6 月病人健患侧红外热像温度差与病人的疼痛VAS评分进行散点图分布分析后，发现二者呈一定的正相关关系，提示健患侧平均温度差可以作为VAS 评价疼痛程度之外的参考依据；同时在不同时间点的数据相关性而言，似乎存在与随访时间长短相关的下降趋势，我们分析可能与体外冲击波治疗腰部肌筋膜炎较为确切的疗效、腰肌筋膜炎炎症的慢性化以及病人的个体差异有关，对此尚需进一步的研究分析其可能的机理。进一步的分析发现，红外热像图平均温度差的改变情况与VAS 疼痛评分的改变值同样呈明显的正相关关系。上述这些明显的正相关关系提示健患侧红外热像图平均温度差可以作为急性腰部肌筋膜炎的诊断参考依据，且红外热像图温度差的改变亦可作为治疗效果的评价参考依据。

但此研究属于回顾性研究，在证据等级上强度略显不足，就红外热像图平均温度差对腰部肌筋膜炎的诊断治疗的预测可靠性上还需要通过进一步的诊断试验来验证。另外在实际临床工作中腰部肌筋膜炎病人会因疼痛刺激而对患处进行挤压等多种方式的处理，以及慢性疼痛会对病人的角色功能及心理产生的明显影响，这些都将对红外成像造成影响[15]，因此需要后续更加严格的纳入与排除标准，继续扩大样本量进行评价红外热像对腰部肌筋膜炎治疗的效果评价，以确定该技术作为客观检查的可靠性。

对76 例病人的数据分析后可以得出，冲击波治疗急性腰部肌筋膜炎病人取得了较好的疗效。另外急性腰部肌筋膜炎的病人在接受冲击波治疗前后，病人的健患侧红外热像图平均温度差与病人的疼痛评分呈一定的正相关关系。同时治疗后与治疗前健患侧红外热像图平均温度差的改变与VAS 疼痛评分的改变也存在一定的正相关关系。因此，红外线热像检查技术可以作为急性腰部肌筋膜炎病人临床疗效评价的客观评判工具。