优化步骤经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折疗效观察

代燎原 袁慧敏 朱慧锋 张 浩 马晓飞

胸腰椎骨折为高能量损伤，常见于车祸伤、高处坠落伤及运动损伤等，手术治疗目的是纠正和防止畸形进展、恢复脊柱的序列及稳定性。对于无神经损伤型胸腰椎骨折，经皮椎弓根螺钉内固定术不失为优势选择，国内外诸多学者应用经皮椎弓根螺钉内固定术治疗脊柱胸腰段骨折，取得满意的临床疗效[1-6]。但该技术存在学习曲线长、术中透视次数多等不足之处。我科较早应用该技术，并不断总结，采用优化置钉法置入经皮椎弓根螺钉，单纯前后位透视定位，减少透视次数，缩短手术时间，取得较好临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016 年10 月—2019 年1 月杭州市余杭区第二人民医院骨二科收治的胸腰椎骨折患者52 例。根据住院时间分为两组，常规组为2018 年6 月前胸腰椎骨折患者30 例，优化组为2018 年6 月—2019 年1 月收治的胸腰椎骨折患者22 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入标准[1]（1）胸腰椎单节段椎体骨折；（2）根据X 片、CT、MRI 影像检查显示椎管占位＜30%；（3）无神经损伤症状；（4）受伤至手术时间1 周之内；（5）胸腰椎损伤分类及严重度评分（TLCS）＞4 分；（6）年龄＜60 岁。

1.3 排除标准 （1）多节段椎体骨折；（2）椎管占位＞30%且合并神经症状需减压探查者；（3）合并小关节交锁或椎体脱位；（4）年龄＞60 岁伴骨质疏松症。

2 方 法

2.1 使用材料 内植物使用台湾全和医疗器械公司生产的经皮椎弓根螺钉系统。使用由Philips Medical Systems Nederland BV 公司生产的BV Endura 型号C 型臂X 线机透视定位。

2.2 手术方法 常规组采用前后位加侧位透视法定位。全麻后取腹部架空俯卧位，使用金属网格定位板在C 型臂X 线机标准前后位及侧位透视下定位伤椎及相邻上下椎体（见插页图1-2），每个椎体均需正侧位照射3 次来明确穿刺针是否准确置入，置钉结束后导入钛棒，酌情撑开复位，安装钉尾螺帽。

优化组采用单纯前后位透视定位。术前需要根据CT 影像精确测量椎弓根长度及椎弓根螺钉适合长度（见插页图3）。麻醉后体位同前，体表定位时，使椎体终板平行，两侧椎弓根等大等圆，选择椎弓根投影外侧约0.5cm 位置为穿刺点，切开皮肤及筋膜，穿刺针定位，针尖接触骨面，针尖位于椎弓根投影外上方（左侧椎弓根投影10 点钟位置及右侧椎弓根投影2 点位置）。实际操作中（如插页图4）所示，第一次及第二次穿刺时透视位置为安全穿刺。操作中，使穿刺针位于第一穿刺点，根据椎体不同，选择合适外倾角度（从T10～L5 外倾角度变化是大—小—大，一般我们采用T10：5°，T11～T12：0°，L1～L4：5°～10°，L5：10°～15°。同时还要遵循术前CT 影像学的测量），完全平行终板推入穿刺针，从T10～L5 间椎弓根长度限制20mm，透视显示针尖未突破椎弓根内侧壁，再次推进15mm，拔出内芯，置入导针，逐级扩大通道，攻丝，在导针引导下置入空心椎弓根螺钉，典型病例见插页图5。

2.3 观测指标[7-8]两组手术时间、术中出血量和平均住院时间及不良反应。采用视觉摸拟评分（visual analoguescale，VAS）评估疼痛情况。记录手术全程透视次数、手术时间、术中出血、术后伤椎前缘高度比值{高度比=[伤椎前缘高度×2/（上椎体前缘高度+下椎体前缘高度）]×100%}、术后椎体高度丢失率[椎体高度丢失率=（术后椎体高度-随访时椎体高度）/术后椎体高度×100%]及并发症。所有患者术后及随访期均行X 线片检查；术后复查腰椎CT 评估螺钉位置情况，采用Rampersaud 评分法评估椎弓根螺钉置钉准确性[9]，A 级为螺钉完全在椎弓根内，未侵及皮质；B 级为椎弓根皮质受到＜2mm 的侵及；C 级为椎弓根皮质受到2～4mm 的侵及；D 级为椎弓根皮质受到＞4mm 的侵及。

2.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计软件对数据进行分析，计数资料采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差（） 表示，组间比较采用独立样本t 检验，组内不同时间点比较采用配对t 检验或单因素方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组胸腰椎骨折患者一般资料比较 常规组30 例中男20 例，女10 例，年龄（48.32±6.43）岁；骨折节段：T11 6 例，T12 10 例，L1 9 例，L2 4 例，L3 1例；优化组22 例中男12 例，女10 例，年龄（46.35±5.65）岁；骨折节段：T11 4 例，T12 7 例，L1 6 例，L2 4 例，L3 1 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 两组胸腰椎骨折患者术中术后各项指标比较优化组的手术时间、术中透视次数均显著少于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05）。术中出血量、术后伤椎前缘高度比值、复位丢失率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

3.3 两组胸腰椎骨折患者术后Rampersaud 评分比较 常规组30 例中Rampersaud 评分A 级17 例（56.67%），B 级11 例（36.67%），C 级2 例（6.67%）；优化组22 例中Rampersaud 评分A 级17 例（77.27%），B 级4 例（18.18%），C 级1 例（4.55%）；两组Rampersaud 评分分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.4 两组胸腰椎骨折患者VAS 评分比较 与术前比较，两组术后VAS 评分均有显著改善（P＜0.05），两组间各时间点VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

3.5 不良反应 所有病例均顺利完成手术，术中未出现置钉失败及医源性神经根损伤等并发症。所有病例均得到随访，随访时间6～16 个月，平均12.2 个月，随访过程两组患者均未发生腰背部疼痛加重现象，未发现椎弓根螺钉松动、断裂、脱出以及椎体高度严重丢失等情况。

4 讨论

经皮椎弓根螺钉固定技术首创于1982 年[10]。相较于传统开放手术而言有创伤小、恢复快、减少脊神经背侧支损伤、提高置钉准确性、降低感染率等众多优势[11]。当然，也应该认识到其不足之处，主要有：需在X 线透视机下操作，对患者及术者有一定的辐射，对术者的操作技术要求高，初期置钉失误率较高，学习曲线较长较陡峭等[12-15]。

我院引进该技术应用于胸腰椎骨折已多年，积累了一定的临床经验，并将置钉程序步骤优化，精简步骤，采取单纯前后位定位，研究制定了优化置钉方案，主要特点如下：根据前期常规7 步透视定位方法，逐渐总结方法，透视找到中间椎体的绝对前后位，保证上终板同球管方向平行，棘突位于正中，抛弃侧位透视，单纯前后位定位，减去椎弓根中间点透视，共3 步透视方法，并采用同步定位法，即6 枚穿刺针及螺钉同时置入，同步调整，提高穿刺准确性和效率，且要求术者间密切配合及协同操作，从而减少透视次数及手术时间。术中椎弓根的穿刺角度，一个是要终板的绝对水平，平行于终板进针，另一个外倾角度宁可适当偏小，不可过于偏大。而要做到精准穿刺，术前影像学测量也需要严格进行，测量其进针点到椎体前缘皮质的距离，估算螺钉长度及椎弓根的长度，以及测量进针点外倾角度。文献报道，椎弓根长度算术平均值都未超过20mm，故取20mm 作为安全穿刺限深。

表1 两组胸腰椎骨折患者术中术后各项指标比较（）

表1 两组胸腰椎骨折患者术中术后各项指标比较（）

注：常规组采用前后位加侧位透视法定位；优化组采用单纯前后位透视定位

表2 两组胸腰椎骨折患者VAS 评分比较（分，）

表2 两组胸腰椎骨折患者VAS 评分比较（分，）

注：常规组采用前后位加侧位透视法定位；优化组采用单纯前后位透视定位；VAS 为视觉模拟评分

优化步骤减少透视次数及手术时间的实现受多种因素的影响，主要有透视设备、穿刺技术、操作要领、术者间的配合等。术中C 臂机始终应与身体垂直放置，要求能在前后位清楚显示双侧椎弓根、棘突、上下终板的投影，前后位和侧位片中椎体的上下终板应该都为线形而非椭圆形，棘突应位于两个椎弓根之间，椎弓根影两侧需对称，以满足准确的定位、穿刺及术中监测，提高术中操作安全性和准确性。

经皮椎弓根螺钉内固定技术的掌握遵循一定的学习曲线规律，随着手术病例数的增加而趋于平稳（见插页图6）。本研究所有患者均安全有效的置入椎弓根螺钉，至末次随访时，两组患者骨折均愈合，无内置物松动、断裂，术后恢复良好。保持同常规透视定位下相当的安全性。在经皮椎弓根螺钉内固定手术中应用纯前后位透视椎弓根螺钉置入技术，缩短了手术时间，减少术中照射暴露，提高置钉的正确率，是一种安全、准确、高效的经皮椎弓根螺钉置入技术。