十二指肠旁疝七例诊治体会

张涛涛，蒋柳，张向文，刘长青，李宇津，邱成泽，祖国，李文斌，赵国华，梁怀祝

(1.大连医科大学附属大连市中心医院胃肠二科，辽宁 大连 116033；2.大连医科大学附属第一医院腹部急症外科，辽宁 大连 116011)

十二指肠旁疝(para-duodenal hernia, PDH)临床少见，是腹膜隐窝疝中最常见的一类，可发生于左侧或右侧，临床表现不典型。可表现为长年腹部不适，胀痛或腹痛，有时与饱餐或体位改变有关；亦可表现为慢性肠梗阻的症状，术前明确诊断困难。文献多为个案报道。现收集2014年1月1日至2019年1月1日诊治的7例十二指肠旁疝，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

大连医科大学附属大连市中心医院2014年1月1日至2019年1月1日共收治十二指肠旁疝7例，其中男性3例，女性4例，男女比例为1∶1.3，年龄(50.5±13.8)岁，年龄范围21～68岁。该研究已获得大连市中心医院伦理委员会批准，并且病人签署知情同意书。

二、临床表现

病人以上腹部胀痛伴恶心及呕吐胃内容物者6例，其中腹痛6 h到1周，3例出现腹膜炎表现，1例合并有间位结肠；1例无临床表现，术中偶然发现。1例伴有体温升高，体温最高达38.5 ℃。既往腹痛发复发作，改变体位后自行缓解者2例，病程最长者达5年。

三、辅助检查

本组所有病例入院前均完善腹部CT, 6例因急腹症住院，5例病人表现为近端小肠梗阻、小肠积气积液，4例病人胃后方与胰腺之间可见囊性包块影(图1)；1例病人表现为肠扭转，小肠走行欠自然。6例病人CT下均可见腹盆腔内积液影；1例病人为代谢手术术中偶然发现十二指肠旁疝，术前检查未见腹腔内异常改变。本组病人无行数字胃肠消化道造影明确诊断病例。

四、术前诊断

术前诊断为腹内疝并急性肠梗阻3例，急性上消化道出血1例，2例术前疑诊为十二指肠旁疝嵌顿。1例为术中偶然发现十二指肠旁疝。术前正确诊断率仅为28.6%。

五、手术方式

本组中6例病人行急诊手术探查，其中3例行剖腹探查，腹内疝还纳，十二指肠旁隐窝处系膜关闭(图2)；3例行腹腔镜下探查，中转开腹后行小肠还纳。1例病人为代谢手术术中偶然发现十二指肠旁疝，行腹腔镜下十二指肠旁隐窝处系膜关闭(图3)。1例病人麻醉后，肠管自行松解还纳，术中见腹腔内少量黏液。4例病人见肠壁及其系膜在疝囊颈部受压，静脉回流受阻，肠壁淤血水肿，颜色深红，肠管壁及系膜增厚，无肠管坏死表现。

结 果

所有病人手术过程顺利，无术中切除肠管病例，无并发症发生。6例急腹症病人手术时间为(101.8±27.0) min(72～150 min)。术后开始进食时间为3～7 d，平均开始进食时间为术后第5天，均痊愈出院。住院时间为(11.16±2.5) d(7～16 d)。

术后随访时间1～52个月，中位随访时间22.5个月。随访期间内无疝复发和肠梗阻病例。

讨 论

十二指肠旁疝临床少见，1756年Neubauer在尸检中首先描述本病，Treitz于1857年首次正式科学地描述此病[1]。十二指肠旁疝属于胚胎期中肠旋转不良所致的先天性肠系膜疝[2]。十二指肠旁疝是腹腔脏器(多见小肠)疝入十二指肠旁隐窝形成的腹内疝，位于小肠系膜后，又分为左侧疝(Landzert疝)和右侧疝(Waldeyer疝)，是腹内最容易发生隐窝疝的部位。75%为左侧十二指肠旁疝[3]，左侧十二指肠旁疝男女发病率为3∶1[4]。该病发病年龄为40～60岁，平均年龄为38.5岁[5]，本组病例平均年龄为50.5岁，病人年龄范围为21～68岁，男女比例为1∶1.3，与文献报道略有差别。本组病例未见右侧疝。

左侧十二指肠旁疝：小肠由肠系膜下静脉处的疝囊颈口(Landzert隐窝)进入小肠系膜的左侧，开口向右；上界为十二指肠空肠曲、胰腺下缘和左肾血管起始部，前界为肠系膜下静脉和左结肠动脉，右界为主动脉；疝囊向左侧深入，浅面为降结肠系膜，深面为左肾、输尿管和腰大肌。右侧十二指肠旁疝：小肠由肠系膜上动脉或回结肠动脉后方的疝囊颈口(Waldeyer隐窝)向右进入横结肠及升结肠系膜后方而成，开口向左；上界为十二指肠，后界为腰椎，前界为肠系膜上血管，疝囊向右侧深入，浅面为升结肠和横结肠系膜，深面为右肾、输尿管、下腔静脉和腰大肌。

十二指肠旁疝占腹内疝的53%，无特异性临床表现，仅0.2%～5.8%会出现肠梗阻表现，成人及儿童均可发病[5]。十二指肠旁疝病人可以有一系列症状，包括急性或慢性梗阻[6]，或合并有恶心和呕吐的腹部不适症状，一些病人可能会有自幼反复出现的肠梗阻[7]。本病可终生无症状，一旦发生绞窄，可出现便血[8]。本组病例中1例出现上消化道出血，胃肠减压盒见咖啡色样胃内容物，血红蛋白及红细胞压积无下降，术中见嵌顿肠管充血水肿严重，但未坏死，予以保留小肠，术后恢复良好。

CT是诊断十二指肠旁疝最有用的方式，增强CT更有益于该病的精确诊断[2，9]；CT下特征性的表现包括横结肠与左肾上腺之间的小肠袢引起肠系膜下静脉向前方移位[10-16],小肠系膜旋转征象[17]，小肠系膜血管的充盈和延长，胰体后方的小肠袢[18]，胃与胰腺见扩张的小肠袢[11]。对于闭袢的小肠梗阻并可见扩张的十二指肠及瘪陷的远端肠管[19]。急腹症病人相对容易诊断，而慢性疼痛病人术前诊断极其困难，因病人行CT检查时不一定会出现十二指肠旁疝的表现[20]。文献报道中有使用钡餐消化道造影以明确诊断的病例[3]，亦有建议腹腔镜检查才能进行精确诊断[21]。本组病例中多为急腹症完善CT检查后剖腹探查后证实为十二指肠旁疝，仅有2例术前疑诊，为十二指肠旁疝嵌顿，这需临床医生充分了解十二指肠旁疝临床表现及影像学特点。

十二指肠旁疝需与局限性腹茧症[3]、肠系膜裂孔疝、肠扭转等相鉴别。另外，笔者认为十二指肠旁疝易被误诊为原发性腹膜炎。病人麻醉结束后，疝内容物可能会自行还纳入腹腔，而在腹腔内仅仅可见少量黏液，本组1例病人术前诊断为十二指肠旁疝，术中麻醉后嵌顿小肠已自行复位，仅见小肠浆膜层充血水肿，局部系膜略充血，腹腔内少量黏液。该例病人术前有明显的腹肌紧张、腹膜炎表现，如对十二指肠旁疝不了解，可能仅行剖腹探查，草率地诊断为原发性腹膜炎。

对于已诊断的十二指肠旁疝如无禁忌均建议手术治疗，出现急腹症的概率约为20%～50%[12，22-23], 小肠绞窄或坏疽致死的可能性达到20%[24]。手术的基本原则是疝内容物的还纳以及关闭疝囊孔[12]。左侧十二指肠旁疝因疝囊壁多为降结肠系膜，多数文献不建议切除疝囊壁，肠系膜下静脉位于疝囊颈部，术中需注意肠系膜下静脉保护[19，25]，个别文献报道行疝囊壁切除或仅行疝内容物还纳[9]。对于复发的十二指肠旁疝，有腹膜后放置补片修补的报道[18]。若对本病有充分认识和精确的术前诊断，可行腹腔镜下十二指肠旁疝修补术，手术创伤小，恢复快[26]。良好的术野显露对于腔镜下疝修补至关重要[27]。如肠管扩张明显，粘连紧密，有行肠系膜下静脉结扎的报道[26]。对于十二指肠旁疝复位困难者，无论左侧还是右侧，可避开血管小心扩大疝囊颈，小肠减压后再复位，沿疝囊颈前壁无血管区纵行扩开，小肠即可复位，疝囊则自行回缩至后腹膜，间断缝合疝环[28]。本组病例中1例病人因糖尿病行代谢手术术中偶然发现十二指肠旁疝行十二指肠旁疝修补，术后病人恢复顺利。腹腔镜探查，中转开腹2例，未出现需行肠系膜下静脉结扎病例。4例病人术中行小肠复位，十二指肠旁隐窝疝囊系膜关闭，无切除疝囊壁病例。3例病人仅行小肠复位，系膜未关闭, 考虑当时术者对该病认识不足，随访期间内虽未见腹内疝复发或肠梗阻发作，但笔者仍主张行疝内容物还纳，关闭系膜裂孔。

十二指肠旁疝临床少见，国内外文献中多为个案报道，需对其临床表现及影像学表现有充分的认识，避免贻误诊断，造成不良后果。