自发性孤立性肠系膜上动脉夹层29例诊治分析

山长星,陈志丹,龚斌, 张超, 谷涌泉, 陈德杰

(1.湖北文理学院附属医院 襄阳市中心医院血管外科，湖北 襄阳 441700；2.首都医科大学宣武医院血管外科 首都医科大学血管外科研究所，北京 100053)

自发性孤立性肠系膜上动脉夹层(spontaneous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD)这类疾病最早在1947年由Bauersfeld[1]报道，是临床上比较少见的急腹症，指夹层病变仅累及肠系膜上动脉，胸腹主动脉无异常。国内外学者为区别于医源性、创伤等继发性因素导致的肠系膜上动脉夹层而采用SISMAD这一名称。该病初期误诊率较高，且可能造成肠坏死等严重后果，引起了血管外科、普外科、消化内科、急诊科等医生的极大关注。随着影像学技术的发展，特别是CT血管造影(CTA)在急诊科更多的使用，SISMAD可以被早期确诊。笔者回顾性分析襄阳市中心医院血管外科2017年10月至2019年12月收治的29例SISMAD病人的临床资料及诊疗过程，旨在为该病的诊断与治疗积累经验。

资料与方法

一、临床资料

本组共29例病人，其中男性26例(89.7%)，女性3例(10.3%)，年龄42～78岁，平均54.6岁。病人从发病到确诊时间为6 h～7 d。主要临床症状为腹痛(29例，100%)，背痛(7例，24.1%)，恶心呕吐(5例，17.2%)。合并基础疾病：高血压10例(34.5%)，冠心病10例(34.5%)，高脂血症12例(41.4%)，糖尿病8例(27.6%)，脑卒中病史4例(13.8%)，吸烟史17例(58.6%)。病人来源：经我科门诊收入院2例(6.8%)，急诊科收入院20例(69.0%)，消化内科转入3例(10.4%)，外院转入3例(10.4%)，血液内科转入1例(3.4%)。

所有病人均行CTA检查明确诊断。入组条件：CTA提示肠系膜上动脉假腔形成，部分可见内膜片形成，假腔内可有造影剂或不显影(血栓化)。排除条件：①合并主动脉夹层者；②由医源性或外伤性等因素所致；③合并多发性大动脉炎、Marfan综合征等免疫性疾病。

影像学分型：本组病例采用Yun分型[2]。其中Ⅰ型9例，Ⅱa型4例，Ⅱb型15例，Ⅲ型1例。

二、治疗方法

1.手术治疗 病人入院后首先明确有无夹层动脉瘤破裂出血及肠坏死腹膜炎体征，若有需急诊开放手术治疗。

2.保守治疗 病人排除抗凝禁忌后行抗凝治疗(依诺肝素 0.4 ml 皮下注射 q12h)，并予以控制血压、心率，禁食水，解痉，改善微循环，补液，营养支持等对症治疗，腹胀较重或合并呕吐者予以胃肠减压。观察病人腹痛变化，并逐渐过渡饮食至软食。自发病起病程2周后复查肠系膜上动脉CTA，显示真腔无闭塞，远端血供可，无直径大于20 mm夹层动脉瘤形成，可予以出院。出院后继续口服华法林或利伐沙班抗凝治疗半年，半年后改为口服拜阿司匹林，每天一片，如无禁忌，建议长期口服。

3.腔内治疗 右腹股沟区1%利多卡因局部浸润麻醉，经外周通道肝素化(普通肝素，80 U/kg)，穿刺右股动脉，造影确认后置入5F导管鞘，150 cm导丝配合单弯导管至第1腰椎水平处，更换Cobra导管选入肠系膜上动脉，造影明确夹层的真假腔，评估真腔受压情况、夹层长度、开口等。0.018 in导丝谨慎跨越病变段到达真腔远端，跟进导管交换加硬导丝，更换6F长鞘，造影后确定支架锚定点，植入6 mm×60 mm (Luminexx支架，巴德)金属裸支架封闭破口，再次造影显示示支架形态良好，假腔变窄，远端血管弓显影良好。

三、统计学方法

四、随访

出院后3个月、1年、2年，通过电话、门诊、复查肠系膜上动脉CTA等方式进行随访。了解病人有无体重减轻、进餐后腹痛、腹胀或背痛等情况，复查CTA观察真假腔变化及支架内通畅情况。

结 果

29例SISMAD病人，其中23例经保守治疗后腹痛明显缓解，逐步过渡至软食后无腹痛加重，2周后复查肠系膜上动脉CTA可见真腔通畅， 部分病人可见假腔较前增大，远端血供可，准予出院；该组病人定义为保守治疗成功组(23例)。6例病人行腔内治疗，植入自膨式裸支架(6 mm×40 mm，6 mm×60 mm，6 mm×80 mm )6枚，经左侧肱动脉入路2例，经股动脉入路4例，手术成功，术后造影显示肠系膜上动脉支架内血流通畅，假腔变小或消失，远端动脉弓显影良好(图1)；该组病人定义为腔内治疗组(6例)。两组间的临床资料比较见表1，两组病人在性别、年龄、合并症、肠系膜上动脉夹角和从肠系膜上动脉开口到夹层开始的距离等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)，在夹层程度及真腔狭窄度方面差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 保守治疗成功组与腔内治疗组临床资料的比较

29例病人出院后均通过电话或门诊复诊、CTA等方式进行随访，随访时间(12.4±4.8)个月，范围为5～28个月。保守治疗成功组23例病人进食后无明显腹痛、腹胀等不适，无体重减轻，复查CTA未见真腔闭塞，无直径大于20 mm的夹层动脉瘤形成。腔内治疗组6例病人，技术成功率100%，术后腹痛减轻，进食后无加重。随访期间有1例病人术后10个月时出现腹部隐痛，以脐周为主，主要为饱餐或进食油腻食物后出现，复查肠系膜上动脉CTA未见支架闭塞或移位，远端血供可，但支架覆盖区域分支减少。其余5例病人无腹痛、体重减轻等慢性肠道缺血表现，复查CTA未发现支架狭窄或闭塞。

讨 论

SISMAD发病率低，文献报道发病率只有0.06%[3]，其发病原因可能与动脉硬化、肌纤维发育不良等有关[4]。SISMAD多合并高血压、高脂血症等慢性疾病，中老年男性高发[5]，有长期吸烟史，本组病例与其相一致，该组病例中长期吸烟病人达58.6%。SISMAD是否与其基础疾病有共同的危险因素等尚无定论。SISMAD的临床表现缺乏特异性，弋文等[6]报道5例SISMAD病人早期误诊为胃炎、胃溃疡、尿路结石，早期确诊率低。尽管数字减影血管造影(DSA)是SISMAD诊断的“金标准”[7]，但因其有创性，且不如CTA简捷，限制了其广泛应用。对于有典型的症状而与体征不相符的腹痛病人，我院急诊科均建议完善腹主动脉或肠系膜上动脉CTA检查，为SISMAD的早期确诊起到积极的作用。本组病例中20例(69.0%)病人在急诊科确诊后直接收入我科治疗。

保守治疗目的是避免肠系膜上动脉主干及其分支血栓形成导致管腔狭窄或闭塞，远端肠管缺血坏死[8-9]。目前推荐的措施包括： 禁食水、控制血压心率、补液、改善微循环、抗凝和(或)抗血小板治疗等[10-12]。保守治疗成功的病人中有2例出院前复查CTA显示肠系膜上动脉假腔扩大，真腔狭窄较重，病人进食后无腹痛等症状，阅片可见侧支循环较好，仍选择继续保守治疗，目前严密随访中。该组病例中保守治疗成功率约79.3%(23/29)，随访过程中无明显腹痛腹胀、体重减轻等。分析影像学资料，两组间在夹层长度、真腔狭窄度方面差异有统计学意义，但不能单纯依据CTA影像学资料决定治疗方式，仍需结合病人的症状，我们认为，只要病人进食后没有明显腹痛等症状，即使真腔狭窄较重，仍可选择保守治疗，但需严密随访。Heo等[11]报道保守治疗成功率高达96%，Luan等[13]报道保守治疗成功率为66.8%。鉴于保守治疗效果明确，无侵入性操作，医疗花费低，预后较好，我们建议对于SISMAD病人，排除急诊开放手术后，首选保守治疗。

目前SISMAD病人行保守治疗的主要争议在于是否需要行抗凝和(或)抗血小板治疗。Kim等[14]报道29例SISMAD病人行无抗血栓的保守治疗，中位随访57个月，效果满意。Luan等[13]总结国内2014年12月以前的文献，SISMAD行抗凝保守治疗的症状缓解率为62.6%(109/174)，无抗凝保守治疗的症状缓解率为86.5%(32/37)。从例数上看，国内选择抗凝治疗占多数，但后者的症状缓解率较高，以后无抗凝的保守治疗是否会占据上风，仍需要多中心大样本数据来支持。欧洲血管外科协会(ESVS)推荐对有症状的肠系膜上动脉夹层病人给予抗血小板治疗，或行低分子肝素或普通肝素抗凝治疗，直到症状消失，推荐级别Ⅱa[15]。

2000年，Leung等[9]第一次报道了腔内治疗SISMAD。腔内治疗的目的在于隔绝假腔，恢复真腔正常管径，改善远端肠管血供。最常用的方式是裸支架植入术[16]。本组病例中6例病人保守治疗后腹痛无明显缓解，转而行支架植入术，Yun分型Ⅱa型3例，Ⅱb型2例，Ⅲ型1例。术后随访其中1例病人饱餐或进食油腻食物后有上腹部隐痛，复查CTA未见明显支架闭塞，假腔已血栓化，阅片可见支架覆盖区域侧支较前减少，考虑支架植入后侧支血管血栓形成或内膜增生导致有关。Dong等[17]报道了4例肠系膜上动脉夹层病人，保守治疗失败后转行腔内治疗，术后腹痛减轻。与外科开放手术相比较，腔内治疗因其操作简单、效果好、恢复快等优点，可做为SISMAD保守治疗失败的重要补充方法。

文献报道中国只有3.2%的SISMAD病人接受了外科开放手术[13]。但对于已出现肠缺血坏死和动脉瘤破裂出血的病人，其仍发挥着不可替代的作用[18-19]。常用手术方式有血管旁路术、内膜切除和补片成形术以及坏死肠管切除术等。本组29例病人中无外科开放手术治疗，考虑与例数较少有关。

不足之处，该组病例随访时间尚短，保守治疗成功的个别病人复查CTA可见真腔狭窄较重，甚至大于80%，未选择腔内治疗，其远期疗效暂无法评估，仍需继续追踪随访。