急性肠系膜上静脉血栓形成保守治疗效果探讨

叶家欣，傅涛，张智勇，刘侃，马丹丹，萧正康

(中部战区总医院普通外科，湖北 武汉 430070)

急性肠系膜静脉血栓形成(acute mesenteric venous thrombosis，AMVT)是临床中少见的急腹症的一种，总体发病率低，主要累及肠系膜上静脉，称为急性肠系膜上静脉血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis，ASMVT)，而肠系膜下静脉发生血栓较少[1]。ASMVT起病隐匿，疾病初期临床表现缺乏特异性，多以腹痛、腹胀为始发症状，发病早期很难立即确诊，容易造成误诊，如不能及时治疗，预后较差，约有5%～15% 病人会因延误诊断发展为肠坏死、肠穿孔，进而导致其高死亡率[2]。ASMVT发病机制目前暂不明确，可能与病人高凝状态、创伤、妊娠、门静脉高压、腹部恶性肿瘤、腹部手术以及炎症性疾病等因素相关[3-4]。近年来，随着影像学的快速发展，以及对疾病认识的不断深入，ASMVT的早期诊断、治疗及预后均有所显著提升，目前多给予“保守-介入-手术”的进阶式治疗方式[5-6]。中部战区总医院普通外科自2010年1月至2019年12月期间共收治ASMVT病人28例，对病人的临床资料进行分析总结，结合相关文献，对ASMVT保守治疗方案进行探讨。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2010年1月至2019年12月期间中部战区总医院普通外科经腹部增强CT等确诊的ASMVT病人，排除由肠系膜动脉缺血引起的肠系膜血管疾病以及合并肠系膜下静脉血栓的病人，共纳入28例病人，其中男性16例(57.14%)，女性12例(42.86%)，年龄35～72岁，体质量指数(BMI)18～35 kg/m2，住院时间14～36 d。从有症状到诊治时间：7～15 d。既往史：慢性肝病病史10例，其中肝硬化伴门脉高压6例(21.43%)，单纯肝硬化3例(10.71%)，自身免疫性肝炎1例(3.57%)；有血栓疾病病史5例，其中门静脉血栓2例(7.14%)，下肢深静脉血栓2例(7.14%)，肺栓塞1例(3.57%)；肝癌病史1例(3.57%)；冠心病病史5例(17.86%)，其中行冠脉支架置入术1例(3.57%)；真性红细胞增多症1例(3.57%)。腹部手术史7例：脾切除术3例(10.71%)，剖宫产3例(10.71%)，妇科手术1例(3.57%)。部分病人合并多种疾病。

二、临床表现

所有纳入病例均有腹痛症状，主要为脐周或中上腹痛，多为隐痛、胀痛、绞痛，以胀痛为主，呈持续性或阵发性加重，不同的病人伴有腹胀、腹泻、恶心呕吐、便血、发热等症状。其中腹痛 28例(100%)，腹胀26例(92.86%)，恶心呕吐15例(53.57%)，腹泻7例(25.00%)，便血5例(17.86%)，发热4例(14.29%)。体检：腹肌软，腹部有压痛，以脐周为重，反跳痛不明显，肠鸣音减弱或消失，未见明显肠型，腹部未及明显包块，部分病人振水音阳性。

三、辅助检查

所有病例均行血常规、血生化、凝血功能+血浆D-二聚体、腹部血管彩超、腹部增强CT等检查，检查结果显示28例病人白细胞计数或中性粒细胞计数均有不同程度的升高，8例病人血小板计数低于正常。28例病人血浆 D-二聚体升高。12例病人转氨酶高于正常2倍。5例病人血淀粉酶轻度升高。腹部血管彩超示：20例病人发现肠系膜上静脉内实性回声，8例因肠道积气或不能配合而显示不清。腹部增强CT发现28例病人均发现肠系膜上静脉增粗，血管内可见充盈缺损，受累肠壁增厚和肠壁强化，其中合并脾静脉血栓5例，门静脉血栓10例。10例病人发现腹水。

四、治疗方法

28例ASMVT病人均采用了以抗凝、扩管为主的综合治疗措施。在治疗过程中严密观察病人病情变化，掌握病人症状，每日多次体检，关注腹部有无腹膜刺激症，尤其重视肠鸣音存在与否。具体治疗方式如下。

1.抗凝治疗 初始使用低分子肝素钠4 100 U皮下注射，12 h一次；或者使用静脉持续普通肝素泵入，每天2次检测凝血功能，维持活化部分凝血活酶时间(APTT)在正常值的1.5～2.0倍。待病情稳定后联合口服华法林，初始剂量为2.5 mg，1次/d，5 d后复查凝血功能，国际标准化比值(INR)调整至2.0～3.0后停用低分子肝素钠、普通肝素， 继续应用华法林行抗凝治疗，定期监测凝血功能，保持INR在2.0～3.0；或者待病情稳定后停用低分子肝素钠、普通肝素，改用利伐沙班(拜瑞妥) 20 mg口服，1次/d，均维持抗凝治疗至少半年。

2.扩管治疗 静脉应用前列地尔10 μg，2次/d，和(或)静脉应用罂粟碱30 mg，2次/d，改善肠管等脏器微循环，促进侧支循环形成。

3.营养支持治疗 所有纳入病人早期均禁食禁水，减轻肠道负荷，需提供足量的全肠外营养，在病情逐渐好转后可逐渐从肠外营养过渡到肠内营养。

4.一般对症治疗 包括胃肠减压、禁食禁水、抗感染、抑酸、解痉、补液、维持水电解质平衡等治疗，同时针对白蛋白水平明显低下的病人采用在输注人血白蛋白的情况下适当利尿治疗，有利于减轻肠道水肿。部分腹水较多的病人在加强利尿的同时采用彩超定位下置入腹腔穿刺引流管行腹水引流。

5.生长抑素治疗 开始时每日善宁0.6～1.2 mg静脉持续泵入，抑制消化液分泌，病情好转后逐渐减量至停止。

结 果

本组28例中，26例病人采用保守治疗成功出院，成功率为92.86%；2例出现肠坏死行开腹小肠部分切除术，术中分别切除肠管约100 cm和80 cm，术后顺利出院。2018年6月以前病例均随访时间2年，2018年6个月以后病例目前仍在随访中，其中1例在出院后未规律服用华法林而复发入院，其余病人在随访期内未再出现血栓复发。典型病例治疗前、治疗后及出院后复诊腹部增强CT见图1～图3。

讨 论

ASMVT是少见而严重的急腹症，但并非罕见，一般起病急，突然出现剧烈的腹痛，随着病情的进展，部分病人会发生透壁性肠坏死、肠穿孔、腹腔感染、感染性休克、多器官功能障碍综合征(MODS)等，危及生命[7]。目前分类较多，按照血栓累及的部位，可分为分支型和主干型。主干型累及肠系膜上静脉主干，甚至累及门静脉和脾静脉，分支型累及肠系膜上静脉的分支，据统计，分支型ASMVT出现肠坏死、腹穿孔的比例明显高于主干型[8-9]。按照病因分类，可分为原发性、自发性和继发性。原发性肠系膜上静脉血栓形成原因不明，自发性肠系膜上静脉血栓形成与先天性或获得性凝血功能障碍有关，继发性肠系膜上静脉血栓形成与脾切除史、门静脉高压症、门静脉海绵样变、恶性肿瘤、腹腔感染、腹部外伤、胰腺炎、阑尾炎、炎症性肠病等有关[8,10]。临床上绝大多数ASMVI是继发性的[11]，Abdu等[12]报道81%是继发性的。以前受限于检查手段以及对疾病的认识不足，很多病人往往会被误诊，不能得到及时治疗，死亡率因此增高，也有部分病人因行大范围肠切除术后发生短肠综合征而严重影响病人生活质量[13]。近年来，随着影像学技术的发展，早期诊断ASMVT的病例越来越多，腹部血管多普勒超声可作为初步筛查，超声可检测肠系膜血管内血流流速，肠壁及肠系膜增厚的程度、腹腔积液情况，对早期诊断有一定的参考价值[14]。Hassan等[15]的研究显示，腹部增强CT是最敏感的诊断ASMVT的影像学检查方法。另有报道，腹部增强CT检查的诊断率在90%以上[15-17]。随着对疾病认识的提高，针对ASMVT治疗的研究也逐渐深入，尤其是近年来药物的进展及介入手术的广泛应用，各中心对该病的治疗水平逐渐提高，目前主要治疗方案包括：抗凝治疗、溶栓治疗、介入手术治疗、开放手术治疗，但尚未形成统一的治疗方案，由于发病率相对低，目前尚无多中心、前瞻性、随机对照研究，仍然以单中心报道为主。

结合本中心近年来收治的部分病例，笔者认为目前应从早诊断、早治疗两方面着手，提高疾病的救治成功率。

(1)早诊断：加强临床医生尤其是急诊科医生对此种疾病的认识。ASMVT在发病前可能伴有腹部不适、腹胀以及排便习惯改变等较隐匿的症状。发病时，症状与体征不符是其主要特点，在疾病早期，其主要表现为持续性或间断性腹痛、腹胀等无特异性症状；随着病情的进展，病人腹痛症状加剧且范围逐渐扩大至全腹部。当出现肠穿孔、肠坏死时才表现出典型腹膜炎体征。病人既往可能有脾切除、门静脉高压、门静脉海绵样变、炎性肠病、深静脉血栓、腹部外伤等病史，因此，当这一类病人出现不明原因的腹痛，尤其是症状与体征不符合时，一定要与ASMVT进行鉴别诊断[18]。当高度怀疑ASMVT但腹部CT平扫未发现明显异常时，应行腹部增强CT尽快明确诊断[19]。

(2)早治疗：尽早采用以抗凝、扩管为主的综合治疗措施。抗凝治疗：ASMVT确诊并排除抗凝禁忌后应立即进行抗凝治疗，尽早恢复肠系膜静脉血流以减少肠坏死。国内有研究表明，在没有出现透壁性肠坏死前，抗凝治疗可以有效控制病情继续进展[3]。国外也有研究[2，20]显示，大部分ASMVT病人经抗凝治疗即可治愈，无需手术，抗凝治疗在ASMVT 的治疗中意义重大[21]，其可以加速内源性纤维蛋白溶解，阻止纤维蛋白聚积，进而阻止血栓的进展，从而避免肠坏死、肠穿孔。对于已有少量胃肠道出血的病人，抗凝治疗依然是利大于弊。研究显示[15]，抗凝治疗可使ASMVT再发率及病死率明显降低。本研究纳入的28例病人均联合应用低分子肝素钠/肝素钠和华法林桥接抗凝治疗，维持INR在2～3之间，或用利伐沙班行抗凝治疗，出院后维持抗凝时间至少半年[22-23]，治愈率高达92.86%，本组研究显示，当ASMVT病人尚未出现透壁性肠坏死和肠穿孔时，抗凝治疗是完全可行的。扩管治疗：静脉应用前列地尔和(或)罂粟碱，可有效地改善肠管微循环，促进侧支循环形成，降低肠坏死、肠穿孔的发生率。另外，营养支持治疗、一般对症治疗及生长抑素治疗也非常重要，尤其是营养支持治疗，病人在疾病的早期、进展期均处于高分解代谢反应状态，且并发胃肠功能障碍，表现为肠黏膜屏障功能受损、肠道内菌群调节失控、营养物质不断丢失，机体处于营养不良的状况，抵抗力下降，进而加重疾病进展，进行合理、有效的营养支持治疗对改善病人预后至关重要。

综上所述，对于ASMVT病人，在急性期阶段通过早期以抗凝、扩管为主的综合治疗措施，大部分病人可有效避免血栓蔓延导致的肠坏死，避免不必要的介入治疗和手术治疗，取得良好效果，而保守治疗失败的病人，关键在于判断是否有透壁肠坏死、肠穿孔，手术指征包括：①出现肠坏死、肠穿孔及广泛性腹膜炎者；②虽然尚未出现广泛性腹膜炎体征，但出现感染性休克表现，高度怀疑有肠坏死者，此时应立即行手术探查。本研究仅仅是单中心研究，纳入病例数少，其疗效观察仍需进一步多中心及更多病例的积累。